急性呼吸窘迫综合征、机械通气与右心室功能Microsoft文档VIP免费

急性呼吸窘迫综合征、机械通气与右心室功能沈锋贵阳医学院Acute respiratory distress syndrome, mechanical ventilation, and right ventricular functionCurrent Opinion in Critical Care (Vol 17,pp30-35.2011 )Koceila Bouferrache and Antoine Vieillard-Baron一、前 言ARDS、机械通气及右心室功能之间有着密切联系。由于ARDS 患者不仅存在肺泡病变，同时也存在肺循环异常，故病程中可伴有右心室功能障碍。众所周知正压通气能影响肺循环，进而导致右心室功能的异常，尤其在如ARDS 的特定情况下更易发生。此外，呼吸机参数设置不当也将影响右心室功能，严重者发生急性肺心病（ACP）。 ACP 一旦发生，反过来将加重ARDS 病情并影响其预后。本文将重点阐述平台压、PEEP 及 PaCO2 影响右室心功能的主要机制，并对右心室功能障碍如何加重ARDS 病情等加以讨论，并提出“右心室功能保护性通气策略”。二、 ARDS 病程中右心室功能障碍发生率及其对ARDS 预后的评估价值ARDS 患者病程中常伴有右心室功能障碍，严重者发展为急性肺心病（ACP ）。ACP 的病理变化主要包括右心室扩张及收缩期室间隔存在矛盾运动（Figure 1）。前者反映了右心室舒张期容量超负荷，而后者则反映右心室收缩期超负荷。Vieillard-Baron 对 75 例接受保护性机械通气ARDS 患者观察发现， ACP 发生率为 25%。Mekontso-Dessap 等报道， 203 例 ARDS 患者同样也接受保护性通气策略（平均 PEEP10cmH2O，平台压 23cmH 2O），其 ACP 发生率 22%，且 ACP 患者其卵圆孔开放性分流发生率将显著增加（ 34% versus 15%）， ARDS 治疗效果也较差，包括呼吸机带机时间延长等。Osman 等回顾性分析发现，145 例 ARDS患者经肺动脉导管监测有27%患者发生右心室功能障碍，且右心室功能障碍与病死率具有相关性。Monchi等应用右心导管技术，对大量未接受保护性通气ARDS 患者观察后发现右心室功能障碍为导致死亡的独立危险因素。Vieillard-Baron等通过观察机械通气中ARDS 患者 ACP 的发生规律可寻找防止ACP 发生的呼吸机参数设置要点，必要时采用俯卧位通气。Jardin 和 Vieillard-Baron 通过超声心动图对352 例 ARDS 患者观察发现， ARDS 患者 ACP 的发生率及其对疾病预后的影响程度与平台压水平显著相关，当平台压小于27cmH2O， ACP 的发生率较低（ 10%-15%），对 ARDS 病死率的影响也很小；而当平台压在27-35cmH...