急性肾损伤之药物治疗浅论VIP免费

急性腎損傷之藥物治療概論陳昶旭、郭錦輯、吳明修「預防勝於治療」仍是目前急性腎損傷(acute kidney injury, AKI) 最重要的處理原則。在急性腎損傷的預防上，在住院病患以及重症加護病房大致可從足夠的輸液、維持腎臟灌流及減少腎毒性藥物使用著手。一般而言，臨床醫師多已有對靜脈輸液 (即血漿容量擴充 , volume expansion) 在預防急性腎損傷上扮演重要角色的認知；另一方面，維持腎臟灌流及減少腎毒性藥物使用則是老生常談。然而，何謂足夠的輸液、何種輸液、輸液補充的時機仍是臨床上的三大爭論點。在本篇概論中，我們首先要介紹目前在處理急性腎損傷的時序觀念，導入早期偵測急性腎損傷的重要性；接著，將急性腎損傷的預防治療與藥物治療做系統性之文獻回顧。治療時窗 (Therapeutic window)概念到目前為止關於急性腎損傷的藥物治療而言，大部份的結果都是令人失望的。這主要是因為下列幾個因素的影響1：一、病人及其共存疾病 (comorbidity) 因素：在 2004 年的一個針對加護病房內急性腎損傷病人的研究- Program to Improve Care in Acute Renal Disease (PICARD) 2，618 個的病人當中，30%有慢性腎臟疾病， 37%有冠狀動脈心臟病， 29% 有糖尿病， 21%有慢性肝臟疾病，而且急性腎損傷常伴隨著其他的器官衰竭出現。這些共存疾病會影響在進行臨床試驗時病人的死亡率(mortality) 。二、複雜的致病機轉 (pathogenesis) ：儘管有各種的臨床病症造成了急性腎損傷，且誘發因子仍是以缺血及毒素為主，然而這些不同的病因所引起急性腎損傷的後續致病機轉可能是相似的，而且目前藥物的研究也是以針對這些致病機轉的步驟為基礎，例如內皮細胞的功能失調，血管的收縮，免疫調節因子的異常等等。然而，也正是如此複雜的致病機轉 ，使得很多針對單一因素的臨床試驗結果常常是無效或是不確定的。三、急性腎損傷是系統性疾病：不管是心臟衰竭或是急性呼吸窘迫症候群皆與急性腎損傷有所關聯性，而腎臟不單是一個受牽連的器官而已，急性腎損傷本身即會造成病人死亡率的上升3。動物試驗顯示在單純急性腎損傷時所釋放出來的細胞激素(cytokine) ，除了使得在心臟，肝及肺的發炎反應增加之外，心肌細胞亦會凋亡進而造成功能的異常4。因此針對急性腎損傷的治療亦要兼顧其所造成的系統性傷害。四、臨床試驗的設計因素 (Design issue) ：臨床試驗的結果會因為定義標準以及終止點(end point) 的不同而有所不同。以前針對於急性腎...