慢病管理制度村卫生室慢性非传染性疾病管理制度⑴
设专职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划⑵
对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库
对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势
针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料
对本辖区已确诊的三种慢性疾病（高血压、糖尿病、肿瘤）患者进行控制管理
为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录
建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性服务
慢性病监测制度⑴．医院公共卫生办公室全面负责慢性病监测管理工作，各科经管医生及村卫生室医生是慢性病的报告责任人
⑵．报告范围：确诊的三种慢性疾病（高血压、糖尿病、肿瘤）
⑶．接诊医生发现确诊的上述三种需要报告的病例，及时向本单位公共卫生办公室报告，公共卫生办公室收到报告卡，进行登记、审核、管理
⑷．各种表卡填写要完整，字迹要清楚，不漏项
⑸．凡未按要求上报者，按年度考核细则的规定与考核挂钩，若隐瞒不报的，一经查实将在全镇范围内通报并进行处罚
慢性病门诊日志管理查对制度⑴、按照国家统一要求的门诊日志，项目齐全， 至少包括姓名、性别、年龄、职业、住址、联系方式、病名（诊断）、发病日期、就诊日期、初诊、复诊、35岁以上人员血压值、医生登记、备注等十四项基本内容
⑵、临床医生应按照要求认真规范填写门诊日志，字迹清晰，完好率达 98% 以上，任何人不得随意在门诊日志上乱涂乱画
⑶、临床医生对于新发现确诊的三种慢性疾病（高血压、糖尿病、肿瘤）后应按照慢性非传染性疾病报告制度及时限进行上报 , 并在慢性病筛查登记本备注一栏中注明“已报”
⑷、医院定期 (每周一次 )或不定期对各科慢性病工作进行自查（内容包括35 岁以上病人首诊测血压、慢性病筛
