下载后可任意编辑病历质量、病案管理工作制度与岗位职责第一章：病历书写法律规范一、病历书写必须遵守客观、真实、准确、及时、完整和法律规范的原则 。内容应符合卫生部《病历书写基本法律规范》、《中医病历书写基本法律规范》、浙江省卫生厅《浙江省病历书写法律规范》和《浙江省住院病历质量评分标准》的相关规定。二、病历书写统一应用蓝黑或碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。三、各项记录时间统一使用公历，根据“年、月、日、时、分”顺序记录，时刻统一采纳 24 小时制式。非专业名词的数量词一律应用阿拉拍数字书写。四、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。五、书写药名使用中文通用名，确无译名可使用拉丁文或英文书写，不能用代替性符号或者缩写，一种药名不能中英文混写。六、度量衡单位一律采纳中华人民共和国法定计量单位。七、疾病诊断名称、编码依照“国际疾病分类”（ICD-10）书写，手术操作名称依照 ICD-9-CM-3 书写。疾病名称应主次分清、顺序排列，不可书写不恰当的简称。八、住院病历书写规定1、病案首页填写根据《三门县人民医院病案首页填写说明》书写。2、病案医嘱单根据医嘱制度相关规定进行填写。 3、住院病历必须记录为患者制定的具体和可行的诊疗计划（包括）首次病程记录需由经治医师或值班医师在患者入院 8 小时内完成；入院录由经治医师在 24 小时内书写，主治医师首次查房记录于患者入院 48 小时内完成。转出记录在转科前完成（紧急情况可允许转入后 6 小时内完成），转入记录由转入科室医师于患者转入后 24 小时内完成；抢救记录在抢救结束后 6 小时内完成。出院记录在患者出院医嘱开立后 24 小时内完成；死亡记录于患者死亡后 24 小时内完成。 日常病程记录：对病情危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天下载后可任意编辑至少 1 次，记录时间应当具体到分钟；一级护理患者每天记录病程一次；对病情稳定的患者，至少 3 天记录一次病程记录；专项的知情告知书（72 小时知情谈话、输血谈话、有创操作谈话等）、有创记录、手术记录、术前小结和阶段小结不能代替日常病程记录。知情谈话目录（注意签字人的合法性）：入院 72 小时谈话、病情重大变化、手术前中后谈话、麻醉谈话、冰冻切片谈话、重要药物（激素、化疗、抗凝溶栓、抗病毒药物、抗结核或其他）、自动出院等；贵重药物和材料...
