扬州市非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定表伤病名称：受理编号：姓名性别出生年月照片身份证号码社保个人代码职工身份企业参保职工单位名称失业职工 原工作单位就业（失业）证号灵活就业人员□被征地农民转城保□参加养老保险情况参加工作（首次参保）时间年月缴费年限（含视同缴费年限）满15 年□实际缴费满 5 年□参加医保情况职工基本医疗保险□城镇居民基本医疗保险□未参加医保 □参加医保起始时间年月医保有无中断是□否□鉴定类型1、职工因病或非因工负伤劳动能力鉴定□2、职工供养直系亲属劳动能力鉴定□3、其他□伤病情况1、伤病初次诊断时间年月2、手术情况是□否□手术名称行手术医院手术时间年月3、住院治疗情况：住院时间年月日至年月日住院号医院名称住院治疗情况：住院时间年月日至年月日住院号医院名称4、目前伤病情况单位盖章（或本人签字）申报时间：年月日经办人：经办人联系电话：单位联系电话：申报人通信地址：申报人联系电话：随附材料1、出院记录份 7、个人申请□2、病理报告份 8、身份证复印件□3、疾病诊断书份 9、养老手册及参保信息单位复印件□4、检查报告份 10、就业登记证复印件□5、病历本 11、户口簿复印件□6、化疗材料份 12、经办（委托）人身份证复印件 □13、扬州市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种复印件□其他材料：医学分科类别：医疗检查和技术鉴定情况：年月日鉴定结论：扬州市非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定委员会（签章）年月日此表一式四份
