1 / 13 山西省排放污染物许可证延续申请表申请单位：地址：联 系 人：联系方式：山西环境保护厅制排污许可证延续申请需报送的材料序号材 料 名 称格式缺漏否说明企业出具的申请文件（一个月内有效）原件排放污染物许可证延续申请表原件原排污许可证正本原件原排污许可证副本原件排污许可证许可范围内的各项污染源污染物排放的监测报告 （由有相应资质的环境监测部门出具距申请核发之日前一年内有效报告）原件企业组织机构代码证复印件企业工商营业执照复印件法人身份证复印件申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。申请单位（盖章）年月日一、申请单位基本情况单位名称（公章）行政区划代码行业类别行业代码法人代表联系电话邮政编码2 / 13 联系人联系人手机电子邮箱详细地址企 业 地 理位置经度□□□° □□′ □□″纬度□□° □□′ □□″原排污许可证编号原排污许可证类型１、排污许可证□ ２、临时排污许可证□原许可证有效期年月日至年月日原发证时间原发证机关排污许可证载明事项有无变化备注排污许可证载明事项发生变化的，需重新申领排污许可证。3 / 13 二、废水污染物排放表排 污 口编号生产设施（排污环节）污染物名称原排污许可证监测报告浓度（毫克升）排放量（吨年）浓度（毫克升）排放量（吨年）废水排放量①化学需氧量氨氮废水排放量①化学需氧量氨氮说明：此表可续。三、废气污染物排放表4 / 13 排 放 筒编号生产设施（排污环节）污染物名称原排污许可证监测报告浓度速率单 位 产 品 排放量排放量浓度速率排放量二氧化硫氮氧化物烟尘工业粉尘二氧化硫氮氧化物烟尘工业粉尘说明：、排放浓度单位为“毫克标立方米 ”、排放量单位为 “吨年 ”、排放速率单位为“千克小时 ”、单位产品排放量单位为“吨吨 ”；、此表可续。矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔。5 / 13 四、持证执行情况报告山西省排放污染物许可证变更申请表
