冠心病合并心房颤动的抗栓治疗平衡出血和血栓风险流行病学中国房颤的患病率约为0.61％，估计我国目前约有1000万房颤患者。其中1/3为阵发性房颤，2/3为持续或永久性房颤。在所有房颤患者中，瓣膜性、非瓣膜性和孤立性房颤所占比例分别为12.9％、65.2％和21.9％。中国部分地区房颤住院病例调查发现，在房颤相关因素中，老年为58.1％，高血压病40.3％、冠心病34.8％、心力衰竭33.1％、风湿性瓣膜病23.9％。冠心病患者中10％~15％同时伴有房颤经皮冠状动脉介入术（PCI）后的患者中房颤的比例为5％～7％(一)冠心病和心房颤动具有共同的危险因素共同危险因素高血压吸烟糖尿病年龄体力活动肥胖高血脂(二)、冠状动脉内血栓和房颤血栓形成机制内皮功能失调内皮功能减退LDL进入动脉壁LDL被氧化单核细胞浸润动脉粥样硬化的启动因子之一炎症/氧化斑块形成不稳定斑块破裂和血栓形成斑块一切心血管事件的根源CV事件1.动脉粥样硬化：慢性、进行性病理改变2.动脉血栓形成斑块破裂血栓形成房颤血栓形成机制左心房血液流变学异常，（超声可见改变）解剖和结构上的改变，血管壁的异常，，包括心房扩大、心内膜剥脱及细胞外基质的水肿或纤维弹性组织浸润凝血功能异常，包括凝血和血小板活化，以及炎症和生长因子发生改变（三）冠心病、房颤的不同抗栓治疗冠心病房颤抗血小板药物冠心病二级预防及防治PCI后支架血栓的关键口服抗凝药物（华法林）预防房颤相关卒中和体循环栓塞方面，在临床获得肯定。何种抗凝和抗血小板药物联合是最优方案？？对于冠心病ACS或PCI术后的患者，为预防心梗复发或减少支架内血栓形成，指南均推荐双联抗血小板治疗，而房颤患者由于易发生脑卒中或外周动脉栓塞而需要长期口服华法林抗凝，若ACS或PCI患者同时合并有有华法林适应症的房颤，则三联治疗（双联抗血小板+华法林）似乎是可行的，但是出血的风险令人担忧，同时处理这两种疾病时，如何平衡卒中与出血的风险，临床医生常处于两难境地。三联抗栓对于急性冠状动脉综合征（ACS）和PCI后患者，既往研究证实华法林联合氯吡格雷和阿司匹林的三联抗栓治疗方案在减少心血管死亡、心肌梗死和卒中事件最为有效，然而出血事件发生率显著增加，治疗净获益尚不明确。GRUSADE注册研究显示，服用华法林抗凝的ACS患者在入院后，接近l／3在开始双联抗血小板治疗之前停用了华法林。新近发表的一项队列研究对不同抗栓策略的消化道出血风险进行评估研究显示三联抗栓治疗阿司匹林联合华法林氯吡格雷联合华法林同时，三联抗栓和阿司匹林联合华法林患者需要输血的患者比例更高。每52例发生1例消化道出血每56例发生1例消化道出血每65例发生1例消化道出血WOEST（WhatIstheOptimalAntiplateletandAnticoagulantTherapyinPatientsWithOralAnticoagulationandCoronaryStenting）studyWOEST研究是一项前瞻性多中心随机对照研究从荷兰和比利时15家心脏中心纳入573例房颤患者需要长期口服抗凝治疗(69％为房颤)且需行PCI(约1/4为ACS)的患者，平均年龄70岁。35％患者置人裸金属支架，联合抗栓时间为1～12个月，65％为药物洗脱支架，联合抗栓时间为至少12个月。所有患者PCI术后随机分为双联抗栓组（华法林+氯吡格雷）和三联抗栓组（华法林+阿司匹林+氯吡格雷）。DewildeWJ,etal.Lancet.2013Mar30;381(9872):1107-15.WOESTstudy随访1年发现，两组出血事件（包括大出血和小出血）发生率分别为19.4％和44.4%（HR=036．95％cI0.26～0.50，p＜0.001）。双联抗栓组较三联抗栓组出血事件发生率明显降低，并且双联抗栓并未增加支架血栓（1.4％比3.2％，P=0.165）、卒中（1.1％比2.8％，P=0.128）和心肌梗死（3.2％比4.6％，P=0.382）等缺血性事件的发生率。Lamberts等在真实世界人群中对不同抗栓方案进一步进行比较：研究分析丹麦国家注册队列中12165例房颤合并心肌梗死或PCI后的患者。发现华法林联合氯吡格雷治疗与三联抗栓治疗相比并未显著增加冠状动脉事件发生率，而前者出血事件发生率较低，但差异未达到统计学意义（HR=0.78，95％CI0.55-1.12）。LambertsM，etal.JAmCollCardiol.2013Sep10;62(11):981-9.二联抗栓尽管WOEST...
