急性心肌梗死教学第第第第第73第第案例二患者刘××，男，66岁，因“呼吸困难2小时”收入呼吸内科住院，查体双肺闻及大量哮鸣音，诊断“支气管哮喘？慢性阻塞性肺疾病急性加重期？”经解痉、平喘等处理无好转，追问病史，患者既往无长期咳嗽、咯痰、喘息史，行心电图示v3-5导联ST弓背向上抬高……第第第第第73第第一、概述急性心肌梗死（AMI）指心肌缺血性坏死。为冠状动脉(coronaryartery)闭塞，血流急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血而导致心肌坏死。临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛、血清心肌坏死标记物增高及进行性心电图变化，可发生心律失常、休克或心力衰竭。第第第第第73第第二、病因及发病机制基本病因是冠状动脉粥样硬化。发病机制：冠脉粥样斑块破裂、出血，血小板聚集，管腔内血栓形成，而使管腔闭塞，心肌细胞缺血缺氧坏死。第第第第第73第第三、病理第第第第第73第第1、坏死部位⑴⑴左冠脉前降支闭塞左冠脉前降支闭塞：梗塞区在左：梗塞区在左心室前壁、心尖部、下侧壁、室间心室前壁、心尖部、下侧壁、室间隔前部。隔前部。⑵⑵右冠脉闭塞右冠脉闭塞：梗塞区在左心室膈：梗塞区在左心室膈面、室间隔后部、和右心室，并可面、室间隔后部、和右心室，并可累及窦房结和房室结。累及窦房结和房室结。第第第第第73第第坏死部位⑶⑶左冠脉回旋支闭塞左冠脉回旋支闭塞：：梗塞区在左心室高侧壁、梗塞区在左心室高侧壁、膈面和左心房，可累及房膈面和左心房，可累及房室结。室结。⑷⑷左冠脉主干闭塞左冠脉主干闭塞：可：可引起左心室广泛梗塞。引起左心室广泛梗塞。第第第第第73第第2、病理变化冠脉闭塞20－30分钟，心肌即可有少数坏死；冠脉闭塞1－12小时，绝大部分心肌呈凝固性坏死。冠脉闭塞1－2周后开始溶解吸收，逐渐纤维化；冠脉闭塞6－8周形成疤痕而愈合→陈旧性心梗。第第第第第73第第四、临床表现第第第第第73第第（一）梗塞先兆乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁。原有心绞痛近日发作频繁，程度加重，持续时间较久，休息或硝酸甘油不能缓解等。第第第第第73第第（二）症状1、胸骨后疼痛2、低血压和休克3、心律失常4、心力衰竭第第第第第第73第第1、胸骨后疼痛（1）诱因：无明显诱因，且常发作于安静时。（2）部位：典型的疼痛部位为胸骨体上段或中段的后方。（3）性质：多为压迫、紧缩，有濒死感。（4）持续时间及缓解方式：半小时以上，经休息及舌下含服“硝酸甘油”多不能缓解。第第第第第第73第第少数病人可无胸痛，起病即表现休克或急性心力衰竭。有些病人疼痛部位在上腹部，且伴有恶心、呕吐、易与胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症相混淆。第第第第第第73第第2、低血压和休克主要表现为：烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏浅快、大汗淋漓、尿量减少（<20ml/h）；胸痛缓解而收缩压仍低于80mmHg。第第第第第第73第第3、心律失常7575－－9595％的病人伴有心律失常，以％的病人伴有心律失常，以2424小时内为最多见，以室小时内为最多见，以室性心律失常最多。性心律失常最多。第第第第第第73第第4.心力衰竭呼吸困难、咳嗽、紫绀等症状，胸片可表现为急性肺水肿，后期可有右心衰竭，表现为颈静脉怒张、肝颈静脉返流征（+）、肝大、水肿等。第第第第第第73第第Killip分级法Ⅰ级：无心力衰竭征象。Ⅱ级：有左心衰竭，肺啰音出现范围小于两肺野的50%。Ⅲ级：出现急性肺水肿，肺啰音出现范围大于两肺的50%。Ⅳ级：出现心源性休克。第第第第第第73第第（三）体征1、心脏无特异性体征。2、血压均有不同程度的降低，起病前有高血压者，血压可降至正常。3、心力衰竭、休克体征。第第第第第第73第第五、辅助检查(一)心电图1、特征性改变2、动态性改变第第第第第第73第第1、特征性改变（（11）病理性）病理性QQ波波（（22））STST段抬高呈弓背向上段抬高呈弓背向上型型（（33））TT波倒置波倒置第第第第第第73第第（4）心内膜下心肌梗死无病理性Q波。②无病理性无病理性QQ波，也无波，也无STST段段改变，仅有改变，仅有TT波导置改变波导置改变。。①无病理性无病...
