下载后可任意编辑煤 矿 企 业安 全 生 产 许 可 证 直接 延 期 自 查 报 告 书企业名称 矿井名称 主要负责人 联系电话 填写日期 湖南煤矿安全监察局制样下载后可任意编辑填 表 说 明1、申请单位在安全生产许可证有效期内符合《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第二十二条规定，在届满前 3 个月，可填写安全生产许可证直接延期自查报告书
2、在申请安全生产许可证直接延期时，未发现《特别规定》的十五种重大安全生产隐患和行为，矿井按规定装备瓦斯抽放系统和安全监控系统，未因降低安全生产条件而被煤矿安全监察机构暂扣安全生产许可证
3、积极配合安全监察机构的工作，未违反煤矿安全监察机构的安全监察指令，接受煤矿安全监察机构依法作出的行政处罚
符合以上 3 个条件的，才可以填写延期自查报告书
应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清楚、工整
下载后可任意编辑企业情况名称主要负责人姓名地址邮政编码原安全生产许可证编号矿井情况名称主要负责人姓名地址邮政编码原安全生产许可证编号经济类型企业性质生产能力（万吨/年）瓦斯等级开采煤层开采标高序号条 件结论（合格或不合格）主要负责人签字1煤矿是否在安全生产许可证期限内发生事故，防范措施的落实情况2煤矿企业建立、健全主要负责人、安全生产管理人员、职能部门、岗位安全生产责任制
煤矿企业制定安全目标管理制度、安全奖惩制度、安全技术审批制度、事故隐患排查制度、安全检查制度、安全办公会议制度、井工煤矿入井检身制度与出入井人员清点制度等安全生产规章制度；制定各工种操作规程
3煤矿企业的安全投入符合安全生产要求，根据有关规定提取安全技术措施专项经费4煤矿企业设置了安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员5煤矿企业主要负责人和安全生产管理人员的安全生产管知识和管理能力经考核合格6煤矿企业依法参加工伤保险，为从业人员缴纳工伤保险费7煤矿企业制定重大危险
