精神分裂症目录1病史简析234相关知识护理诊断护理措施病史简析Ø患者：夏永村Ø住院号：0034445Ø文化程度：文盲职业：农民Ø.患者约从10年前不明原因下出现精神异常，表现为凭空听到有人说他，还无端怀疑有人害他，主要认为儿子厂里的电工下毒害他，在他吃的饭、喝的酒里面下毒，他一吃饭、喝酒就全身难受，上吐下泻，患者为此与电工吵架，总是提心吊胆，晚睡眠差，因患者日常生活能自理，家人一直未带其诊治。2012初病情逐步加重，坚信别人要害他，为了躲避被迫害，跑到外地小旅馆住，声称他们又跟踪来了，在他睡觉的被褥上撒了毒药，让他透不过气来，为此整日紧张不安。家人觉其异常，于2012.11.6-11.9送我院住院治疗，诊断“偏执状态”，投利培酮（max1.5mg/日）、阿普唑仑（max0.8mg/日）治疗，病情未改善自动出院。出院后未再服用药物治疗，病情时有波动。2015年6月30日芜湖市龙山派出所民警接群众电话，称在我市开发区桥北公园附近有一老人持刀欲伤人。民警赶至现场，发觉患者有精神方面异常，故送至我院，门诊拟“妄想状态精神分裂症？”收住院。病史简析Ø入院体检：神清，T36.2℃P84次/分R18次/分BP120/88mmHg，心律齐，无病理性杂音，呼吸音清，未闻及干湿性音及异常呼吸音，腹平软，稍膨隆，肝脾肋下未啰及，无压痛及反跳痛。四肢肌力肌张力可，生理反射存在，病理反射未引出；神经系统检查未见明显阳性体征。Ø精神科体检：患者患者目前意识清，定向力准确，接触合作，问话能答，被害妄想淡化，情感反应不协调，活动少，自知力缺乏。病史简析Ø入院诊断：精神分裂症Ø治疗：富马酸喹硫平、利培酮、二甲双胍、酚酞病史回顾Ø患者入院第2天，目前给予利培酮0.5mg/d及喹硫平0.1g/d等治疗，住院治疗期间未见明显药物副作用，患者饮食睡眠可，二便无特殊，无不适躯体主诉。为明确诊断，今特请汪开春主治医师查房，首先床位医师汇报病史，共同接触患者后，体格检查未见明显阳性体征。精神科检查：意识清，定向力准确，接触合作，问话能答，被害妄想淡化，情感反应不协调，活动少，自知力缺乏。汪开春主治医师查房后分析：既往有明确被害妄想，情感反应不协调，活动少，自知力缺乏；自知力缺乏，社会功能明显受损；病程10余年，持续性病程，病程迁延，界限不明显；患者无严重躯体疾病史，排除器质性精神障碍；无精神活性物质及非成瘾性物质服用史，排除此类物质所致精神障碍。综合分析，并参照ICD-10诊断标准可诊断为精神分裂症，躁狂或抑郁发作均可以出现精神病性症状，但是其是在情绪高涨或低落的情况下出现的，与周围环境有着密切的联系，患者于外界有相对较好的接触，心境稳定剂有效，病程多为发作性，中间缓解期明显，可相互鉴别。继续维持既往治疗方案，注意监测药物副作用，遵嘱执行，继观病情。病情评估：①精神症状：病情控制尚可；②社会适应能力：一般；③治疗方案及预后初步评估：维持治疗，预后一般；④不良反应：暂无；⑤躯体状况评估：略差；⑥住院适宜性：住院治疗。Ø病史回顾患者入院第3天，目前给予利培酮0.5mg/d及喹硫平0.1g/d等治疗，住院治疗期间未见明显药物副作用，患者饮食睡眠可，二便无特殊，无不适躯体主诉。为明确诊断，指导治疗，今特请王小泉主任医师查房，首先床位医师汇报病史，共同接触患者后，体格检查：神清，精神可，心律齐，双肺听诊呼吸音清，腹软，肝脾肋下未及，神经系统检查未引出阳性体征。精神科检查：意识清，定向力准确，接触合作，问话能答，被害妄想淡化，情感反应不协调，活动少，自知力缺乏。王小泉主任医师查房后分析：既往有明确被害妄想，情感反应不协调，活动少，自知力缺乏；自知力缺乏，社会功能明显受损；病程10余年，持续性病程，病程迁延，界限不明显；患者无严重躯体疾病史，排除器质性精神障碍；无精神活性物质及非成瘾性物质服用史，排除此类物质所致精神障碍。综合分析，并参照ICD-10诊断标准可诊断为精神分裂症，躁狂或抑郁发作均可以出现精神病性症状，但是其是在情绪高涨或低落的情况下出现的，与周围环境有着密切的联系，患者于外界有相对较好的接触，心境稳定剂有效，病程多为发作性，中间缓解期明显...
