感 觉 统 合 评 定 量 表 姓名: 性别: 年龄： 岁 月 学校/幼儿园: 填表日期: 电话： 联系地址: e-mail: 家长主诉(孩子情况)：（空间不够请附页说明） 填写方法： 1．请于最能反映儿童行为表现频率的方格上填上“√”
2．请回答所有题目,如果你无法做出选择，例如：你没有察觉此种行为或该项目并不适当的描述儿童的情况，请填上“×”
3．在每段分题下，可写上其补充点
请安照以下的评分方法做出选择： 总是 5 分 100% 的时间作出此等行为反应 常常 4 分 75% 的时间作出此等行为反应 有时 3 分 50% 的时间作出此等行为反应 很少 2 分 25% 的时间作出此等行为反应 从不 1 分 0% 的时间作出此等行为反应 A
听觉处理 总是 常常 有时 很少 从不 5 4 3 2 1 1
对突然而来或嘈吵声有负面反应（例如：听到吸尘机声、狗吠声、风筒声时会哭泣或躲藏起来） 2
用手掩耳逃避声音 3
在收音机播 放 的情况下完 成 工 作有困 难 4
在杂 声影 响 下，会分心 或不容 易 集 中 工 作 5
在有背 景 声音的情况下不能集 中 （例如：风扇 或雪 柜 摩 打 声） 6
对于你所说的好 像 听不到（例如：未 能适当地回应你的说话、好像 忽 略 你的存 在） 7
叫 他 的名字 时没有反应，但 儿童的听觉是正 常的 8
喜 欢 不寻 常的响 声，为追 求 某 些 响 声而刻 意 制 造 噪 音 A 区 总分数 ： B
视觉处理 总是 常常 有时 很少 从不 5 4 3 2 1 9
较喜爱出身于黑暗的环境中 10
逃避强光或表示不适（例如：乘车时逃避窗外的阳光） 11
在黑暗的环境中表示愉快 12
在混乱的环境中寻找物件会显的挫败（凌乱的柜桶） 13
玩砌圈游戏有困难（与同龄的儿童比较） 14
不容易适应强光，当
