2020-09-06免疫治疗免疫相关不良反应的处理01免疫相关不良反应的发生机制及特点免疫相关不良反应的处理原则02目录什么是irAEs？免疫检查点抑制剂(ICIs)阻断T细胞负性调控信号，解除免疫抑制，增强T细胞抗肿瘤效应的同时，也可能异常增强自身正常的免疫反应，导致免疫耐受失衡累及到正常组织时发生的不良反应，称为irAEsirAEs可发生于全身各个器官•几乎可以影响全身各个器官•常见的irAEs：皮疹、结肠炎、垂体炎、甲状腺炎、关节炎、葡萄膜炎、贫血等•危及生命的irAEs：心肌炎、肺炎、脑炎和肝炎免疫相关不良反应(Immune-RelatedAdverseEvents,irAEs)MartinsF,etal.NatRevClinOncol.2019;16(9):563-580.目录免疫相关不良反应的发生机制及特点常见免疫相关不良反应的处理•最常见的靶器官：皮肤：44%胃肠道：35%•内分泌系统：6%•肝脏：5%•神经、肌肉骨骼系统、血液、眼睛：很少涉及•3级及以上：胃肠道：11%皮肤、内分泌系统、肝脏：不到5%常见irAEs：皮肤毒性、胃肠道毒性、内分泌系统毒性CTLA-4抑制剂所致不良反应(一项纳入1265例患者的荟萃分析)WangY,etal.JAMAOncol.2019;5(7):1008-1019.BertrandA,etal.BMCMed.2015;13:211.PD-(L)1抑制剂所致不良反应(一项纳入20128例患者的荟萃分析)NCCNESMOSITCASCOCSCO随着ICIs的广泛应用，irAEs管理指南/共识陆续发表免疫治疗涉及：继续使用、延迟/暂停、停用irAEs的一般处理原则继续使用暂停使用局部使用糖皮质激素，或全身使用糖皮质激素，口服泼尼松，0.5-1mg/（kg.d）甲基泼尼松龙停用基于患者的风险/获益比讨论是否恢复ICICs治疗全身使用糖皮质激素治疗口服泼尼松或静脉使用1-2mg/（kg.d）甲基泼尼松龙永久停用全身糖皮质激素治疗静脉使用1-2mg/（kg.d）甲基泼尼松龙，连续3天，若症状缓解逐渐减量至1mg/（kg.d）维持，后逐步减量，6周左右减至停药出现轻度毒性（G1无需住院）出现中度毒性（G2无需住院）出现重度毒性（G3需住院治疗）出现危及生命的毒性（G4住院治疗，考虑收入ICU治疗）是最常见的不良事件，发生率高：通常发生在治疗的早期，治疗后几天或几周后都有可能出现多数可以通过适当的干预而不会影响ICIs的继续使用皮肤毒性(斑丘疹/皮疹)的处理分级描述I级推荐II级推荐III级推荐G1斑疹/丘疹区域<10%全身体表面积(BSA)，伴或不伴症状(例如:瘙痒、灼痛或紧绷)继续ICIs治疗局部使用润肤剂口服抗组胺药物使用中等强度的糖皮质激素(局部外用)必要时进行血常规、肝肾功能检查G2斑疹/丘疹区域占10%~30%全身BSA，伴或不伴症状(例如:瘙痒、灼痛或紧绷);日常使用工具受限局部使用润肤剂口服抗组胺药使用强效的糖皮质激素外用和/或泼尼松，0.5~1mg/(kg·d)考虑暂停ICIs治疗必要时进行血常规、肝肾功能检查考虑转诊至皮肤科并行皮肤活组织检查G3斑疹/丘疹区域>30%全身BSA，伴或不伴症状(例:红斑、紫癜或表皮脱落)，日常生活自理受限暂停ICIs治疗使用强效的糖皮质激素外用，泼尼松，0.5~1mg(/kg·d)(如无改善，剂量可增加至2mg/(kg·d)考虑住院治疗请皮肤科急会诊皮肤组织活检必要时进行血常规、肝肾功能检查注射用卡瑞利珠单抗说明书.中国临床肿瘤学会(CSCO)免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南,2019纳武利尤单抗注射液说明书帕博利珠单抗注射液说明书分级a~c描述管理建议G1单个或多个结节，最大径＜10mm，伴或不伴有破裂出血继续ICIs治疗针对出血的患者，予以局部处理防治感染G2单个或多个结节，最大径＞10mm，伴或不伴有破裂出血继续ICIs治疗根据病情需要，考虑局部治疗，如激光或外科切除针对出血的患者，予以局部处理防治感染G3多个结节，伴有感染暂停ICIs治疗，直至毒性降至1级根据病情需要，考虑局部治疗，如激光或外科切除伴有局部感染的患者，行抗感染治疗a.由于CTCAE_4.03缺乏针对RCCEP的分级标准，此分级参考了皮肤和皮下组织疾病的分级标准。b.导致RCCEP最常见的药物是PD-1抑制剂卡瑞利珠单抗；所有报道的RCCEP都是Gl~G2，绝大部是G1(>80%)；大部分RCCEP出现在ICIs治疗的第一个周期内（73.1%）。c.到目前为止，尚无ICIs治疗导致4-5级RCCEP的报道。皮肤毛细血管增生症中国临床肿瘤学会(CSCO)免疫检查点抑制剂相关的...
