脓毒症心肌病生物标志物的诊断价值副标题前言▪脓毒症心肌病（SIC）是脓毒症患者发生的，与缺血损伤无关的急性心功能障碍，其诊断尚缺乏统一标准。一些生物学标志物能够反映心脏损伤程度，对早期诊断脓毒症心肌病具有一定的辅助价值。脓毒症心肌病的相关概念▪SIC不是一种独立的疾病，是脓毒血症的一个并发症。脓毒血症发生到一定的程度及阶段，持续一段时间之后,可侵犯身体的一些器官，如侵犯心脏，则称脓毒症心肌病，也称脓毒性心肌病、脓毒症心肌抑制或脓毒症心功能障碍（SIMD）。脓毒症心肌病的相关概念▪流行病学情况▪SIC最早报道于1977年，1984年Parkeret.al在ANNINTERNMED发表文章，报道一组20例严重脓毒症病例，尽管所有的病例分钟心输出量增加，但其中10例射血分数（EF）<0.40（平均0.32士0.04），并于10天后开始逐渐恢复，7例死亡者没有一例病例EF<0.40。作者认为，脓毒症时EF下降十分普遍，但似乎和死亡没有确切关系。脓毒症心肌病的诊断方法▪脓毒症患者中，SIC的发生率可能超过50%。SIC的发生既不是由于某支冠脉流域大量心肌细胞坏死，导致左心室收缩和/或舒张失协调所致，也不是因慢性心肌劳累无力的急性恶化。▪它在脓毒症发生之前并不存在，随着危重病的发生而出现，又随着危重病的治愈而恢复的一种可逆性病变。脓毒症心肌病的诊断方法▪脓毒症心肌病是Sepsis/MODS过程中的一个环节，与Sepsis/MODS中其他器官功能障碍的发生具有相似的机制。▪心脏作为Sepsis/MODS过程中的靶器官之一，炎症反应不仅直接损伤心肌，还通过影响心肌细胞的线粒体功能、心脏的肾上腺素受体、心肌细胞钙离子转运、心肌细胞凋亡以及心脏微循环等环节，导致心功能障碍。脓毒症心肌病的诊断方法▪临床表现▪大部分SIC患者缺乏典型的临床表现，因此识别率很低，很容易被忽视。重症患者可在脓毒症极早期发生SCl，这些患者易伴发低血压、心力衰竭和心律失常等。生物标志物在诊断中的价值▪生物标志物包括肌钙蛋白（cTn）、B型利钠肽（BNP）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌红蛋白（MYO）、心脏型脂肪酸结合蛋白（HFABP），其中主要的两个标志物检测是cTn和BNP。生物标志物在诊断中的价值▪cTn：调节心肌横纹肌收缩的肌钙蛋白可分为肌钙蛋白C、肌钙蛋白T、肌钙蛋白Ⅰ。肌钙蛋白不能穿透完整心肌细胞膜，因此在健康人血内肌钙蛋白T和肌钙蛋白Ⅰ几乎无法检测到。▪当心肌细胞损伤时，肌钙蛋白可在5~8h增高，12~24h可达顶峰，并且具有足够长的诊断时间窗（肌钙蛋白Ⅰ可维持7~10d，肌钙蛋白T可维持10~14d）。肌钙蛋白具有较高的敏感性和特异性。血清浓度与心肌损害范围呈正相关，具有“论断心肌损伤的金标准”之称。生物标志物在诊断中的价值▪脓毒症时肌钙蛋白升高可能反映的是血管损伤引起的心肌细胞通透性增加甚至坏死改变。高敏感性肌钙蛋白（hsTnT）随着脓毒症严重程度的增加而升高，但其预后影响尚不明确。▪Rosio等报道了非存活者hsTnT升高，但与病死率无独立关系；Masson等发现，第7天hsTnT升高和第2天比第１天升高>20%与病死率升高有关。生物标志物在诊断中的价值▪BNP：BNP是由心肌细胞合成的具有生物学活性的天然激素，主要由心室表达，同时也存在于脑组织中。脓毒症患者存在急性心室扩张，引起BNP释放的主要机制为心室压力负荷和容量负荷过重或心室壁扩张。▪其他引起BNP水平升高的因素包括脂多糖和细胞因子（如TNFa、IL1β等刺激BNPmRNA高表达）、中性肽链内切酶活力降低、肾功能障碍等。生物标志物在诊断中的价值▪心肌损伤第5天升高最明显，LVEF降低的脓毒症患者与LVEF正常的患者相比，升高更显著。▪氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）在脓毒症时可能升高，尤其是随着疾病严重程度的增加，而且在非存活者中升高的可能性比存活者更大。▪有研究发现，NT-proBNP>1163pg/ml为诊断心肌抑制的截断点，其敏感性76%，特异性74%。生物标志物在诊断中的价值▪一篇关于BNP预测脓毒症预后的研究表明，收缩性心肌功能减退大约出现在44%严重脓毒症和脓毒症休克患者，可伴有短暂低血压。BNP是早期探测心肌功能减退的有效标志物，心肌功能减退伴随着预后不良，持续高BNP显著增加死亡风险。生物标志物在...
