前列腺癌病例讨论一般情况•姓名：XXX•性别：男性•初次就诊年龄：65岁•既往病史：阑尾切除术（20年前）•家族史：否认家族性遗传病史•主诉：尿频、排尿困难1年余，夜尿2-3次/晚•■DRE：前列腺稍大，表面光滑，未及结节•■PSA检查：•T-PSA6.05ng/ml•F-PSA0.91ng/ml•F/T0.15患者（65岁）初诊：•■MRI提示：前列腺增生，前列腺体积42ml•盆腔等未见明显增大淋巴结患者（65岁）初诊：•目前医疗检查项目全面•已有血清PSA检查、MRI等检查•客观检查数据Vs医生主观感受判断调查－您是否还做直肠指诊（DRE）呢？•目前医疗检查项目全面•已有血清PSA检查、MRI等检查•客观检查数据Vs医生主观感受判断调查－您是否还做直肠指诊（DRE）呢？直肠指诊（DRE）联合PSA检查是目前公认的早期发现前列腺癌最佳的初筛方法－2014版《中国泌尿外科疾病－前列腺癌诊断治疗指南》#CatalonaWJ,etal.Comparisonofdigitalrectalexaminationandserumprostatespecificantigen(PSA)intheearlydetectionofprostatecancer:resultsofamuhicentreclinicaltrialof6630men.JUrol,1994,151:1283-1290直肠指诊（DRE）的重要性1)直肠指检发现结节，任何PSA值2)B超，CT或MRI发现异常影像，任何PSA值3)PSA>10ng／m1，任何f/tPSA和PSAD值4)PSA4～10ng／m1，f/tPSA异常或PSAD值异常注：PSA4～10ng／m1，如f/tPSA、PSAD值、影像学正常，应严密随访前列腺穿刺活检的指征－2014版指南TRUS可以补充DRE的不足，但其局限性亦不容易忽视。当DRE有异常时，不论tPSA值多少，建议作前列腺穿刺活检应是毫无疑问的■单用DRE进行PCa筛选时仍有48%~85%的漏诊率■TRUS:超过2cm的低回声结节显示率为84%直径2cm以下的结节显示率为53%~72%•65岁，DRE未扪及结节•T-PSA6.05ng/ml•超声与MRI未见明确异常•F/TPSA＝0.15下一步治疗？？？•（前列腺右侧尖部2针）前列腺癌•GleasonScore：3＋3＝6分•（前列腺右底、右中、左底、左中、左尖）前列腺增生•核素骨扫描：未见明确骨转移征象•65岁，DRE未扪及结节•T-PSA6.05ng/ml•超声与MRI未见明确异常•F/TPSA＝0.15超声引导下经直肠前列腺穿刺活检术12针－病理(常规)临床分期（2002，AJCC）•65岁，DRE未扪及结节•T-PSA6.05ng/ml•超声与MRI未见明确异常•（右尖部两针）前列腺癌•GleasonScore：3＋3＝6分cT2aN0M0低度危险组A等待观察（Watchfulwaiting，WW）B主动监测（Activesurveillance，AS）C根治性前列腺切除术（ORP、LRP、RALP）D外放射治疗（EBRT）E近距离放射治疗－粒子植入治疗对于低危局限前列腺癌患者－下一步诊治策略？•■65岁，GleasonScore：3＋3＝6分•■低度危险、局限性前列腺癌（cT2aN0M0）■预期寿命≥10年■主动监测（AS）对于低危险局限前列腺癌是一个可行的方法■主动监测（AS）与所谓的观察等待（WW）有所不同病情进展时：主动监测（AS）采用根治性治疗观察等待（WW）采用姑息治疗主动监测（AS）•纳入标准不统一•穿刺标本Gleason分级不准确•临床分期不准确•PSA等监测指标并不可靠•治疗技术发展－减少并发症•可能丧失治愈机会•使得患者总是处于焦虑中•很多癌症并不发展至临床症状•癌症进展可以通过PSA等检测•受到监控的进展性PCa仍可治愈•许多肿瘤可能终生都不需要治疗•治疗会造成不同程度的并发症•多项研究支持积极监测反对意见支持意见主动监测（Activesurveillance，AS）各种治疗措施－优缺点手术时机患者选择：前列腺癌根治性切除术•■65岁，GleasonScore：3＋3＝6分•■低度危险、局限性前列腺癌（cT2aN0M0）■预期寿命≥10年前列腺穿刺活检后6-8周腹腔镜前列腺癌根治性切除术+标准淋巴结清扫术你会选择淋巴结清扫吗？腹腔镜前列腺癌根治性切除术+淋巴结清扫术(髂内髂外闭孔)术后病理前列腺腺癌，Gleason评分为4＋4＝8分。肿瘤局灶性位于右侧叶尖部（肿瘤占右叶<1/2），切缘未见肿瘤。未累及双侧精囊腺及输精管。淋巴结阴性。指南：盆腔淋巴结切除术：中高危PC扩大淋巴结切除术（髂内髂外闭孔）低危局限性PC不建议淋巴结切除。调查－术后病理升级－常见吗？术前穿刺活检病理术后大体病理■GleasonScore3＋3＝6分4＋4＝8分术前临床分期...
