公 司 安 全 生 产 原 则 化评 审 申 请申请公司： 申请行业： 专业： 申请性质： 等级： 申请日期： 年 月 日 国家安全生产监督管理总局制一、基本状况表申请公司地 址公司性质安全管理机构员工总数人专职安全管理人员人特种作业人 员人固定资产万元主营业务收入万元倒班状况□有 □没有倒班人数及 方 式法定代表人电 话传 真联 系 人电 话传 真手 机电子信箱本次申请 □初次评审 □延期□一级 □二级 □三级本次申请前本专业曾经获得的原则化等级：□一级 □二级 □三级 □无本次申请的专业外，已经获得的公司安全生产原则化专业、等级和时间：如果公司是某公司集团的组员单位，请注明公司集团名称：如果已获得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：本公司安全生产原则化自评小组重要组员姓名所在部门 职务/职称电话备注组长组员二、公司重要信息表1．公司概况：2
近三年本公司重伤、死亡或其它重大生产安全事故和职业病的发生状况：3
安全管理状况（重要管理方法及重要绩效）：4
有无特殊危险区域或限制的状况：三、其它事项表1
公司与否同意恪守评审规定,并能提供评审所必需的真实信息
□是 □否2
公司在提交申请书时，应附下列文献资料：◇安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供)◇工商营业执照复印件◇安全生产原则化管理制度清单◇安全生产组织机构及安全管理人员名录◇工厂平面布置图◇重大危险源资料◇自评报告◇自评扣分项目汇总表◇评审需要的其它材料3
公司自评评分：4
公司自评结论：法定代表人(签名)： （申请公司盖章）年 月 日5
上级主管单位意见：负责人(签名)： （主管单位盖章）年 月 日6
安全生产监督管理部门意见：负责人(签名)： （安全监管部门盖章）年 月 日申请材料填报阐明1
“申请公司”填写申请公司名称并加盖申请公司章
“申请行业”按本考核方法第二条
