心血管内科教学查房——心肌梗塞心血管内科心血管内科2012018-8-01-0501-05病史特点•辛某，男性，38岁，公司职员•入院时间：3-1511:00•主诉：间断胸痛1天，加重1小时•现病史：患者1天前发放发作静息状态下心前区压榨样疼痛，疼痛范围手掌大小，持续5-10分钟，休息后可缓解，发作时有心悸、出冷汗，未就诊。今晨10:00再次发作胸痛，持续1小时不能缓解，伴恶心、呕吐1次，11:00到急诊就诊。不伴咳嗽、咳痰、发热、咯血、盗汗、消瘦、胸闷、气短等症状•既往史：身体健康，无过敏史体格检查•体温36.8℃，呼吸20次/分，脉搏82次/分，血压98/66mmHg•神志清楚，表情痛苦，平车推入病房。检查合作，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及，口唇无发绀•颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性•双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音•心界稍向左下扩大，心尖部S1低钝，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，A2>P2•腹平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛•双下肢无水肿问题•从上述情况中，你能找到哪些关键信息？•可能哪些疾病导致了患者的这些症状？•胸痛有什么临床提示意义？•你的初步诊断是什么？•若要确诊，你还想了解患者的哪些信息？•还需要为患者做哪些进一步检查？•该患者可能的病因是什么？•体格检查时，该患者有何异常体征？•需要进一步做哪些实验室检查？为什么？实验室检查距发病10小时结果回报——•心肌酶学标志物：•CK-MB112U/L↑CK-MB112U/L↑•cTnT3.9ug/ml↑cTnT3.9ug/ml↑•LDH1450U/L↑LDH1450U/L↑•血生化结果：•血常规：红细胞血常规：红细胞287*10287*101212/L/L，血红蛋白，血红蛋白87g/L↓87g/L↓，白细胞，白细胞13.2*1013.2*1099/L↑/L↑，中性粒细胞，中性粒细胞78%78%•尿常规：尿蛋白尿常规：尿蛋白++++，尿红细胞，尿红细胞++++，尿比重，尿比重1.0091.009，酮体，酮体+-+-•肾功能：尿素氮肾功能：尿素氮17.8mmol/L↑17.8mmol/L↑，血肌酐，血肌酐167umol/L↑167umol/L↑•空腹血糖空腹血糖5.6mmol/L5.6mmol/L•血脂：总胆固醇血脂：总胆固醇8.1mmol/L↑8.1mmol/L↑，低密度脂蛋白，低密度脂蛋白5.6mmol/L↑5.6mmol/L↑，甘，甘油三酯油三酯5.34mmol/L↑5.34mmol/L↑心电图•3-1511:00（急诊科）问题•如果是你值班，你会为患者做哪些治疗？依据是什么？•患者出院前需做哪些危险性评估？•患者需进行哪些预防措施？是否需要康复治疗？预后如何？处理•一般处理：吸氧、心电监护、CCU病房•吗啡止痛•硝酸制剂扩管•抗血小板聚集治疗•阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片300mg300mg嚼服立即！嚼服立即！•替格瑞洛片替格瑞洛片180mg180mg口服立即！口服立即！•替罗非班注射液静脉泵入替罗非班注射液静脉泵入•他汀类药物调脂、美托洛尔片降低心室率、培哚普利片防止左室重塑治疗急诊PCI结果•冠脉造影呈左优势型•前降支开口至远端远段弥漫狭窄60%，中端近段至远段近段弥漫斑块，回旋支近段管状狭窄50%，远段弥漫狭窄100%•行回旋支PCI术，球囊扩张后，于病变处置入2.75*2.1mm支架一枚心电图•3-1512:25（急诊PCI术后）心电图•3-1611:00（入院第二天）心电图•3-189:00（入院第四天）床旁心脏彩超•检查所见：–左房不大，左室不大，右房不左房不大，左室不大，右房不大，右室不大大，右室不大–二尖瓣、三尖瓣形态活动基本二尖瓣、三尖瓣形态活动基本正常，二尖瓣口左房侧收缩期正常，二尖瓣口左房侧收缩期探及少探及少--中量反流信号，三尖中量反流信号，三尖瓣口右房侧收缩期探及少量反瓣口右房侧收缩期探及少量反流信号流信号–左室后壁运动幅度减弱左室后壁运动幅度减弱–TDITDI：：E
