下载后可任意编辑受理编号：药品经营质量管理法律规范认证申请书（药品零售连锁企业门店、药品零售企业） 企业名称： （公章） 填报日期： 年 月 日 受理日期： 年 月 日1下载后可任意编辑西安市食品药品监督管理局制填报说明1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。2、申请单位如有上级法人单位时需加盖上级单位公章。3、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。4、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用 A4 型纸张，标明目录及页码并装订成册。2下载后可任意编辑3下载后可任意编辑企业名称地址邮编经营方式经营范围经济性质开办时间职工人数上年销售额（万元）法定代表人执业药师（是／否）技术职称企业负责人执业药师（是／否）技术职称企业质量负责人执业药师（是／否）技术职称质量管理部门负责人职务执业药师或技术职称联系人电话传真4下载后可任意编辑区县食品药品监督管理局初审意见12 个月内有无经销假劣药品的问题 经销假劣药品问题的说明及审查结果经办人： 年 月 日审查意见 （公章）审 批： 年 月 日企业基本情况 5下载后可任意编辑市食品药品监督管理局资料复核意见 经办人： 年 月 日审 批： 年 月 日 现场检查情况检查时间检查组成员检查结论自： 年 月 日至： 月 日 组长：组员：技术审查 审 查： 复 核： 负责人： 年 月 日公示情况公示时间公示形式公示结果自： 年 月 日至： 年 月 日市局网站公示（有或无）异议6下载后可任意编辑市级药监部门审批意见审核意见负责人： 年 月 日审批意见（公章）审 批： 年 月 日证书编号有效期至 年 月 日GSP 认证申报资料初审表7下载后可任意编辑注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。企业负责人员和质量管理人员情况表审 查 项 目审查结果一、《药品经营许可证》和营业执照复印件二、企业实施 GSP 情况的自查报告三、企业负责人员和质量管理人员情况表四、企业药品采购、验收、中药调剂人员情况表五、企业所属非法人分支机构情况表六、企业药品经营质量管理体系文件目录七、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图八、企业经营设施、设备情况表经营场所：仓 库：九、企业经营场所和仓库的位置图、平面布局图经营场所：仓 库：审查人...
