ICU 病人镇痛镇静治疗的方法与药物选择 一.镇痛治疗疼痛治疗包括两方面：即药物治疗和非药物治疗.药物治疗主要包括阿片类镇痛药、非阿 片类中枢性镇痛药、非甾体抗炎药〔NSAIDS〕及局麻药.非药物治疗主要包括心理治疗、 物理治疗.（一）.镇痛药物治疗1 .阿片类镇痛药理想的阿片类药物应具有以下优点：起效快,易调控,用量少,较少的代谢产物蓄积及费 用低廉.临床中应用的阿片类药物多为相对选择口受体冲动药. 所有阿片受体冲动药的 镇痛作用机制相同,但某些作用,如组织胺释放,用药后峰值效应时间,作用持续时间等 存在较大的差异,所以在临床工作中,应根据病人特点、药理学特性及副作用考虑选择药 物.阿片类药物的副作用主要是引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱［41］；在老年人 尤其明显.阿片类药诱导的意识抑制可干扰对重症病人的病情观察,在一些病人还可引起 幻觉、加重烦躁.治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响.对低血容量病人那么容易 发生低血压,在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重.芬太尼具有强效镇痛效应,其镇痛效价是吗啡的 100-180 倍,静脉注射后起效快,作用时 间短,对循环的抑制较吗啡轻.但重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应.快速静脉注 射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气［42］.瑞芬太尼是新的短效口受体冲动剂,在 ICU 可用于短时间镇痛的病人,多采用持续输注 ［43-45］..瑞芬太尼代谢途径是被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解.代谢产物经肾排 出,去除率不依赖于肝肾功能.在局部肾功不全病人的持续输注中,没有发生蓄积作用 ［43,46,47］.对呼吸有抑制作用,但停药后 3-5 分钟恢复自主呼吸.舒芬太尼的镇痛作用约为芬太尼的 5-10 倍,作用持续时间为芬太尼的两倍.一项与瑞芬 太尼的比拟研究证实,舒芬太尼在持续输注过程中随时间剂量减少,但唤醒时间延长［48］. 哌替啶〔杜冷丁〕镇痛效价约为吗啡的 1/10,大剂量使用时,可导致神经兴奋病症〔如欣 快、瞻妄、震颤、抽搐〕,肾功能障碍者发生率高,可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄 积有关.哌替啶禁忌和单胺氧化酶抑制剂合用,两药联合使用,可出现严重副反响.所以 在 ICU 不推荐重复使用哌替啶［49,50］.2 .阿片类镇痛药物的使用阿片类药间断肌肉内注射是一种传统的术后镇痛方法,但临床上需反复注射给药、病人的 退缩心理以及药物起效所需时间等综合因素使镇痛效果不尽人意［51］.这种方法...
