X 年 X 月 X 日 17:20:14 首 次 病 程 记 录 患 者 XXX, 性 别 :女 , 年 龄 : 32 岁 ,农 民 。 因 “水烫伤致全身多处红、肿、疼、痛 2 小时。”于 X 年 X 月 X 日 16:50:10 由门诊以“水烫伤”收入住院。 值班医师于 X 年 X 月 X 日 16:58:40 到病房及时查视患 者 。 病 例 特 点 : 1、现病 史: 患 者 因 水烫伤致全身多处红、肿、疼、痛 2 小时。未在院外诊治,为求进一步系统诊治急来我院就诊,由门诊以“水烫伤”收住院。 入院症见: 全身多处红、肿、疼、痛,烦躁口渴,饮水少,体温升高,灼痛,懒言,患 者 神昏谵语,精神差,平素饮食可,夜寐可,小便短赤,大便秘结。 2、既往史: 既往体健。 否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史,否认重大外伤史、手术史及输血史,否认食物及药物过敏史。 预 防 接 种 史不 详 。 3、体格检查: T:36℃ P:78 次 /分 R:19 次 /分 BP: 120/85mmHg 患 者 一般 情 况 差,神志 清 楚 ,查体合 作 ,对 答 切 题 ,言语清 楚 ,体型 适 中 ,发 育 正 常 ,营 养 中 等,急性 痛苦 病容 ,抬 入病房,全身皮肤 及巩 膜 无 黄 染,未见斑 疹 、色 素沉 着 ,全身浅 表 淋 巴 结未触 及肿大,头 颅 五 官 无 畸 形 ,双 眼 睑 无 浮 肿,双 侧 瞳 孔 等大等圆 ,直 径 约2mm,对 光 反 射 灵 敏,鼻 外形 正 常 ,鼻 窦 区 无 压痛,鼻 通 气 良 好 ,鼻 中 隔 无偏 曲 ,鼻 无 出 血。 耳 廓 正 常 ,外耳 道 无 分 泌 物,乳 突 无 压痛,双 耳 听力 无 障 碍 , 颜 面 无 发 绀 , 口 唇 红 润 , 黏 膜 正 常 , 腮 腺 导 管 开 口 正 常 ,舌 、齿龈无 红 肿出血, 齿齐, 伸舌 居中, 扁桃体无 肿大, 咽部无 充血及淋巴滤泡增生, 声音正 常 , 颈对称, 无 抵抗感, 气管 居中, 无 颈静脉怒张, 肝颈静脉逆流征阴性, 颈动脉无 异常 搏动, 双侧甲状腺 无 肿大, 质软。胸廓正 常 , 乳房无 异常 , 胸壁无 静脉曲张、皮下气肿等,呼吸运动对称无 异常 , 无 肋间增宽或变窄, 呼吸动度可, 语颤对称无增强、减弱, 无 胸膜 摩擦感、皮下捻发 感等, 双肺叩诊清...