急诊科一起采血不良事件汇报1目录contents病例介绍病例介绍事件经过再现事件经过再现原因分析原因分析改进措施及落实改进措施及落实4形成标准操作规范形成标准操作规范总结总结523162主要出场人物监4床赵老太监9床李老太护士小盼护士小新护士小黄护士小美医生小辉护士长小黑3谁给监9床李老太抽的血？我没抽我也没抽没下医嘱吧？我打是监4床打条码，没有监9床我只给监4床赵老太抽了3管血那怎么会有监9床的肌钙和BNP的结果？而且结果也不对，重抽！4检验科说监4床2个标本是同一个码无法上传报告？？？？赶快报告护士长见鬼了，赶紧调查!问问夜班小盼吧晚上没有给监9床抽血，监4床早晨急查电解质，没抽交给小新了5小美去检验科查看标本晚上抽血条码没有打出来，从监护室电脑打出来的应该是小美打印监9条码时，把昨晚小盼未打印出的已存储在打印机内的监4的条码一起带出，监9的肌钙、bnp电脑显示2条医嘱，所以小美打印出的条码以为是同一个人的……所以一定是抽的监4的血，报的是监9的结果。聪明6一、事件经过21:308:009:009:389:4010:5511:1514:30监4床老赵前一日晚上有一医嘱，明晨急查电解质，护士小盼打印采血条码时打印机未出，遂在监护室打印出该条码翌日晨，小夜因老赵未点完钾所以未采血而交于小新。监9床老李突然出现胸闷、气短、医生遂下肌钙、BNP化验，小办打印条码2张，交于小黄。恰小新正给监4床老赵抽血，小黄送来抽血条码也是监4，于是给监4抽了2个黄管，一个紫管的血，通知陪送中心取血，询问办公班小美被告知已扫码医生小辉再次为监9床老李开具肌钙BNP，护士为其采血送检监9床2个肌钙BNP结果差别巨大,无法报告；监4的2个钾钠氯条码一样，检验科通知科室无法上传结果。报告护士长小黑，大家开始分析讨论怪异事件。护士小美到检验科查看标本发现监4床老赵有2个电解质标本，其中1个为补码，放免有监9床老李2个肌钙BNP标本下午，小黑跑去放免跟主任交涉，删除错误结果，退掉监9床老李1次费用医生查看肌钙BNP，结果与病情严重不符。询问被告知没人给监9采血，家属也诉无人给患者采血，小美也说未打其条码78910二、病例介绍二、病例介绍监9床李某某女74岁住院号：0000003071现病史：缘于5小时前无明显诱因突然出现胸闷、气短，无胸痛、心悸不适，症状持续不缓解，急诊就诊于我院既往史：既往“高血压”、“冠心病”、“脑膜瘤术后”入院诊断：1.急性左心衰2.冠心病3.高血压Ⅲ级--------------------------------------------------------------------------------------------监4床赵某某女74岁住院号：0000002844现病史：入院前1.5小时突发意识不清，伴有四肢不自主抽动，小便失禁，颜面、口唇双上肢末梢紫绀，急诊就诊我院既往史：既往“高血压”、“房颤”入院诊断：1.意识不清待诊2.冠心病3.房颤4.高血压Ⅲ级11事件机料环报警不灵敏人法三、原因分析鱼骨图补码提示不明显新电脑WIN7与新系统兼容性差主管医生下医嘱未通知办公护士办公班未核对医嘱与条码责任班采血时没有逐项核对环境太吵探视患者家属多采血知识培训不足身份识别制度未落实到位工作时思想不集中病房其他患者家属干扰A打印机未出码，B打印机出补码责任班粘贴条码时未核对交接班内容未涉及夜班未交班设备故障问题新系统不熟悉医院及科室无完善可行的采血流程采血错误125Why法分析护士为什么发生血标本采集错误两张采血条码在一联上Why为什么两张血标本条码在一联上为什么未分检采血项目未核对分检血标本项目Why新医嘱未及时通知办公护士处理，办公班与责任护士未核对新血标本采集医嘱Why为什么处理血标本采集医嘱未核对三、原因分析确定要因未认真执行核对制度，有制度无相关流程Why13四、改进措施及落实1.科室规范标本采集核对流程，培训落实2.培训新系统标本采集条码打印操作流程3.加强标本采集登记本的检查4.检查给药、注射、标本采集身份识别制度的执行情况5.明晨采血条码固定位置，防治丢失14东软系统标本采集条码打印流程医生下达检验医嘱进入护士站医嘱管理选定患者查询临时医嘱选定检验项目审核保存进入LIS条码反选，选定患者点击未打印打印15东软系统标本采集核对流程办公护士或主班打印检验条码...
