肥胖患者的气道管理详解VIP免费

肥胖患者的气道管理麻醉科王陶然1术前困难气道评估2术中困难气道管理3肥胖和呼吸系统4术后注意事项肥胖的诊断标准体重指数BMI=体重（kg）/身高2（M2）世界卫生组织诊断标准:BMI介于25～29.9kg/m2超重30～34.9kg/m2肥胖35～49.9kg/m2病态肥胖≥50kg/m2超级病态肥胖我国诊断标准:BMI介于24～27.9kg/m2超重≥28kg/m2肥胖肥胖与呼吸系统1、呼吸系统顺应性下降Damia等研究显示，肥胖患者胸腹部脂肪堆积，肺和胸廓顺应性随着BMI的增长呈指数下降,严重肥胖患者可降至正常体重患者的30%。肥胖与呼吸系统2、功能残气量(FRC)下降,肺内分流明显增加。（1）功能残气量定义：平静呼气后肺内残留的气量。作用：稳定肺泡气体分压，减少通气间歇对肺泡内气体交换的影响。肥胖与呼吸系统（2）病态肥胖患者的FRC下降,肺内分流明显增加Seet等研究发现,麻醉状态下,非肥胖患者的FRC仅下降约20%,而肥胖患者的FRC可下降50%;非肥胖患者的肺内分流约占2%～5%,而肥胖患者则高达10%～25%。肥胖与呼吸系统3、阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)（1）原因：由于咽腔狭窄或塌陷导致患者反复发生睡眠时呼吸暂停或低通气的一种临床综合征。（2）临床表现：睡眠低通气或呼吸暂停,血氧饱和度降低,打鼾,日间困倦嗜睡,实验室检查示低氧血症、高二氧化碳血症。肥胖与呼吸系统（3）诊断标准:多导睡眠呼吸监测，口鼻气流停止≥10s,每小时呼吸暂停加呼吸低通气达5次以上,或每晚7h呼吸暂停加呼吸低通气达30次以上。（4）发病率：肥胖患者中高达40%～75%，漏诊率达60%～70%,漏诊可导致严重的围手术期并发症。对于所有病态肥胖患者,都应该筛查OSA。肥胖与呼吸系统4、低通气综合征（1）定义：肥胖患者(BMI>30kg/m2)合并清醒时动脉高二氧化碳血症(PaCO2>45mmHg),且除外其他已知导致低通气的原因。（2）机制：不明确。可能严重OSA患者由于长期存在夜间低02血症和高co2血症,呼吸中枢对高co2的敏感性逐渐降低,呼吸的驱动最终只能依赖于低氧血症,从而导致Ⅱ型呼衰。肥胖与呼吸系统（3）发生率:当BMI>35kg/m2，约为31%;当BMI>50kg/m2，约为50%以上（4）Pickwickian综合征：严重患者表现为肥胖、重度嗜睡、低氧血症、高二氧化碳血症、右心衰竭和红细胞增多症。肥胖与呼吸系统5、气道反应性改变（1）定义：气道受到某种刺激发生缩窄的程度。（2）机制：炎症急性期反应产物和炎性因子增多。（3）临床表现：支气管哮喘，小气道狭窄甚至关闭，最终导致缺氧和二氧化碳蓄积，Q/V比例失调。术前困难气道评估有文献报道肥胖患者困难插管的发生率高达13%。术前OSA、颈围>43cm和Mallampati分级>Ⅲ级是预测肥胖患者困难气道的独立敏感指标。单纯BMI并不是预测困难气道的有效指标。如果患者的Mallampati分级、甲颏距、颈部活动度等指标均正常,即使BMI值很高,其发生直接喉镜插管困难的风险也较低。术前困难气道评估采集病史体格检查Mallampati分级口咽鼻腔张口度（3.5~5.5cm）坐位和仰卧位颈部活动（大于80度）甲颌间距（大于6.5cm）颈围：甲状软骨水平的颈部周长大于43cm术前困难气道评估血常规(排除有无红细胞增多症)胸部X线卧立位血气分析卧立位肺功能所有病态肥胖患者都应进行OSA筛查Relationshipofbodyposition,upperairwaymorphology,andseverityofobstructivesleepapnea/hypopneasyndromeamongChinesepatientsActaOto-Laryngologica,2011;131:173–180TableI.DemographicfeaturesoftotalgroupandgroupswithdifferentseverityofOSAHS.BMI(kg/m2)28.18±4.4226.59±4.0529.57±3.9731.28±3.82<0.001Neckcircu38.35±3.7137.39±3.5838.75±3.6440.64±3.130.001mference(cm)TotalMildOSAHSModerateOSAHSSevereOSAHSFeature(n=103)(n=61)(n=20)(n=22)pvalueConclusion：WehaveshownthattheBMI,neckcircumference,andMMParepredictiveoftheseverityofOSAHS.TheneckcircumferenceandMMP,whichreflectstructuralnarrowingoftheupperairway,arereadilyidentifiedandcaneasilybeincorporatedintotheroutinephysicalexamination.术前困难气道评估注意事项风险告知,包括清醒插管、术后拔管延迟、呼吸机辅助呼吸,甚至气管切开的可能性。...