肺栓塞的心电图诊断济宁医学院附属医院急诊监护室郭向杰健康所系性命相托2/29肺栓塞概述⑴肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的临床综合征的总称；⑵致病栓子：血栓(最常见)、脂肪、羊水、空气等；⑶临床表现：无特异性：可无症状或突发休克、猝死；★常见症状：不明原因的呼吸困难(最多见)、胸痛、晕厥、烦躁不安及濒死感、咯血等。★三联征：胸痛、咯血、呼吸困难(仅见于20%患者)3/29心电图改变的病理生理学基础各种栓子堵塞肺动脉系统→病理生理学改变；⑴栓子大小、堵塞部位及速度不同→病理生理学、血流动力学改变千变万化；⑵小到无变化；大到全肺无血流、无心输出量→猝死；★心电图亦随之呈现多样化改变(正常、异常)；4/29病理生理学改变与心电图的关系5/29心电图改变之一：胸前导联T波倒置心电图：较早出现、发生频率最高；发生机制：由于快速增加的右室压力负荷使右室膨胀和游离壁伸展及心内膜缺血；文献报道：发生率高于SⅠQⅢTⅢ。向芝青,田君华.心电图在急性肺栓塞诊断中的应用价值.实用心电学杂志,2015.6.24(3):188-189.6/29胸前导联T波倒置的特点导联：V1-V4最常见，TV1-TV3倒置深度＞TV4常见；形态：T波呈尖锐对称性倒置，深度可达1.7mV；时间：多在急性PTE1-2h内开始出现，24h内最多见并有动态变化；病情好转越早，T波倒置恢复越早出现顺序：依次为：TV1-V2，TV3-V4；恢复顺序：TV4TV3TV2TV1(溶栓或抗凝有效)。7/29肺栓塞心电图：胸前导联T波倒置8/29肺栓塞心电图：胸前导联T波尖锐对称倒置9/29胸前导联出现T波倒置的临床意义⑴较大块肺栓塞多见(肺动脉干、大分支或多分支)；⑵胸前导联T波倒置导联数越多，提示病情越严重；⑶是判断右心功能不全较为敏感的指标。向芝青,田君华.心电图在急性肺栓塞诊断中的应用价值.实用心电学杂志,2015.6.24(3):188-189.10/29胸前导联T波倒置与急性心梗鉴别鉴别急性肺栓塞急性心肌梗死胸导T波倒置深度TV2、TV3＞TV4TV2、TV3＜TV4TV1与TⅢ同时倒置较常见前壁AMI较少见ST段抬高不/轻度上抬多明显上抬11/29心电图改变之二：SⅠQⅢTⅢ发生率：15%-30%，SⅠQⅢTⅢ同时出现并非常见；发生机制：急性右室扩张使心脏发生顺钟向转位所致12/29SⅠQⅢTⅢ特点出现形式：并不都同时出现，常表现为SI、QⅢ、TⅢ、SITⅢ、QⅢTⅢ及SIQⅢTⅢ中的一种或几种表现；⑴Ⅰ导联新出现S波，由宽浅变深、窄；⑵Ⅲ导联新出现Q波，常呈QR、qR型；Q波宽度＜0.04s、振幅＜1/4R；Ⅱ、aVF一般不出现Q波；⑶Ⅲ导联新出现T波倒置：TⅢ＋TV1同时倒置(88%PTE1%CHD)；倒置的T波亦可见于aVF导联。⑷常有电轴右偏；出现时间：多晚于胸导联T波倒置，而早于RBBB；常呈一过性、持续时间短，常在发病后14d内消失。13/29肺栓塞时SⅠQⅢTⅢ14/29心电图改变之三：aVR导联R波增高⑴aVR导联表现为R波振幅增高且伴有ST段的抬高；⑵与TV1-V3波倒置等ECG改变对比：阳性率高、持续时间长、受其他干扰因素(如肺气肿)影响小；⑶RaVR振幅大小较准确地反应肺动脉压高低。卢喜烈.急性肺栓塞的心电图表现与诊断.中华老年心脑血管疾病杂志,2010,12(11):1055-1056.15/29aVR导联R波增高的特点和意义⑴出现频率：高达90%；⑵临床意义：①提示肺动脉高压，且与肺动脉压力成正比；②随肺动脉压的变化，aVR的R波迅速动态变化；③敏感性和特异性较高，结合临床可作为急性PE诊断的间接证据；④帮助评价肺栓塞溶栓效果。徐瑞聪.心电图aVR导联R波改变在肺栓塞诊断中的价值.中华实用内科杂志,2003,23(6):374～375.罗艳华.心电图aVR导联中R波振幅变化在急性肺栓塞诊断中的临床价值.心血管病防治知识,2015,11:91-93.16/29心电图改变之四：RBBB或CRBBB多见于大块肺栓塞如肺动脉主干栓塞或多发栓塞、严重肺动脉高压，机制：右心室扩张压力负荷增大。17/29RBBB或CRBBB特点出现时间：晚于SⅠQⅢTⅢ；发生率：肺动脉主干栓塞时新出现RBBB可达80%，高于SⅠQⅢTⅢ(60%);临床意义：提示大块肺栓塞，病情严重；溶栓后、血流动力学参数恢复正常后消失。18/29心电图改变之五：ST段改变机制：急性肺栓塞时，由于右室压...
