下载后可任意编辑龙岩市建设工程质量监督站委托检测协议书（防水卷材） 样品编号： 委托编号：客户填写委 托 单 位名 称联 系 人地 址联系电话邮 编传 真工 程 名 称工程代码施 工 单 位试验员单位试验员试验员证号见 证 单 位见证人签名年 月 日证 书 编 号使 用 部 位生产厂名品牌名称材料名称规格型号样品数量出厂合格证编号检 测 项 目□不透水性； □拉力及延伸率； □钉杆撕裂强度； □面积； □厚度； □单位面积质量；□外观； □耐热性； □低温柔性； □热处理尺寸变化率；□低温弯折性；□浸涂总量； □吸水率检 测 依 据□GB18242-2024《弹性体改性沥青防水卷材》 □GB18242-2024《塑性体改性沥青防水卷材》□JC/T690-2024《沥青复合胎柔性防水卷材》 □GB12952-2024《聚氯乙烯防水卷材》□GB12953-2024《氯化聚乙烯防水卷材》 □GB326-2024《石油沥青纸胎油毡》□JC/T504-2024《铝箔面石油沥青防水卷材》 □GB18173.1-2024《高分子防水材料 第 1 部分:片材》样品处理□试毕取回 □委托本室处理 □其它报告发放□自取 □ 邮寄（地址： 邮编： ）□其它其它要求客户声明兹声明以上填写各项资料及材料均属实，且为本工程实际所用。 委托单位代表签名： 见证人签名：本室填写核 查 样 品是 否 符 合 检 测 要 求： □ 符 合 □ 不 符 合检 测 类 别□ 委 托 检 测 □ 抽 样 检 测 □ 其 它检 测 收 费人民币（大写） 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分（￥： ）估计完成日期 年 月 日 出具报告份数： 2 份本室声明本室保证检测的公正性，对检测数据负责，并对委托单位所提供的实物技术资料和检测/检查结果等信息保密，但法律法规另有要求，或者需要履行法定责任的除外。双方确定客户签名确认本协议内容。委托人签名： 年 月 日合同评审本室评审意见：能否满足客户要求？□ 满 足 □不 满 足评审人签名： 年 月 日业务受理本室确认本协议内容。业务受理人签名：年 月 日本单位地址： 新罗区莲新路 58 号 电话：0597-2297530 邮编 364000
