下载后可任意编辑陵县基层医疗卫生机构家庭医生式服务协议书甲方： 县 乙方（家庭成员代表）： 家庭电话： 住址： 家庭健康档案号： 甲、乙双方共同确定 为乙方的家庭医生服务责任人（家庭健康医生）。家庭健康医生： 手机： 固定电话：为提高居民医疗、保健、预防和康复等卫生服务水平，充分发挥基层医疗卫生机构及医务人员的作用，健全家庭医生式服务制度。乙方邀请甲方在 年 月至 年 月为其家庭健康医生。甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：一、甲方作为服务的提供者，在提供公共卫生和基本医疗服务的基础上，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务（详见服务项目）：乙方： 服务项目： 成员 1： 服务项目： 成员 2： 服务项目： 二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。三、以上服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目，如涉及收费项目，则根据有关文件标准执行。本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为 年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。下载后可任意编辑甲方（盖章）： 乙方：年 月 日 年 月 日解约时间： 解约原因： 甲方确认： 乙方确认：
