咳嗽和咳痰诊疗学VIP免费

XX科室稻草人咳嗽与咳痰目录CONTENTS【病因与发生机制】【临床表现】【伴随症状】【问诊要点】咳嗽（cough）是人体的一种防御性反射动作，通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物和气道异物。但咳嗽可使呼吸道感染扩散，剧烈的咳嗽还可导致呼吸道出血，甚至诱发自发性气胸等。长期、频繁、剧烈咳嗽也可影响工作、休息，甚至引起喉痛、声音嘶哑和呼吸肌疼痛等。痰液（sputum）是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液，借助咳嗽将其排出称为咳痰（expectoration）。【病因与发生机制】1.病因引起咳嗽和咳痰的病因较多（表1-13），其中呼吸道感染最常见，而哮喘、胃食管反流性疾病（gastroesophagealrefluxdisease，GERD）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）引起咳嗽的发生率逐渐增加，上气道咳嗽综合征（upperairwaycoughsyndrome，UACS）、哮喘和GERD几乎占胸部影像学检查阴性的慢性咳嗽病因的90%。表1-13咳嗽和咳痰的病因相关链接咳嗽通常按时间可分为三类：急性、亚急性和慢性咳嗽。①急性咳嗽：咳嗽时间小于3周。②亚急性咳嗽：咳嗽为3～8周。③慢性咳嗽：咳嗽大于8周。慢性咳嗽病因较多，可根据胸部X线检查有无异常分为两类：一类为X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管扩张、支气管肺癌等；另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主或唯一症状者，即通常不明原因的慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）。慢性咳嗽病因主要有：①咳嗽变异性哮喘（coughvariantasthma，CVA）：是一种特殊类型的哮喘，咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽；支气管激发试验阳性，或呼气峰流速日间变异率大于20%，或支气管舒张试验阳性；支气管舒张剂治疗有效。②上气道咳嗽综合征（UACS）：鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为鼻后滴流综合征（postnasaldripsyndrome，PNDs）。由于目前无法明确是上呼吸道咳嗽感受器所致，现已用UACS替代PNDS。③嗜酸粒细胞性支气管炎（eosinophilicbronchitis，EB）：一种以气道嗜酸性粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，气道高反应性阴性，咳嗽多为刺激性干咳或伴少量黏痰；X线胸片、肺通气功能无异常，气道高反应性检查阴性，呼气峰流速日间变异率无异常；痰液嗜酸性粒细胞比例≥2.5%；排除其他嗜酸性粒细胞增多性疾病；口服或吸入糖皮质激素有效。④胃-食管反流性咳嗽（gastroesophagealrefluxcough，GERC）：因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃-食管反流病的一种特殊类型，以白天咳嗽为主；24小时食管pH监测Demeester积分≥12.70和（或）症状相关概率（symptomassociationprobability，SAP）≥75%；抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。但是，少部分合并或以非酸反流（如胆汁反流）为主的患者，其食管pH监测结果未必异常，可通过检查食管阻抗或监测胆汁反流以协助诊断。这些病因占门诊慢性咳嗽病因的70%～95%。多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗。咳嗽原因不明或不能除外感染时，慎用糖皮质激素。⑤其他：包括变应性咳嗽，气管、支气管结核，ACEI诱发的咳嗽及心理性咳嗽等。2.发生机制（1）咳嗽：咳嗽是延髓咳嗽中枢受刺激所致。各种刺激经过迷走神经、舌咽神经、三叉神经与皮肤的感觉神经纤维传入，经喉下神经、膈神经与脊神经分别传到咽肌、声门、膈和其他呼吸肌，引起咳嗽动作。咳嗽首先是快速、短促吸气，膈下降，声门迅速关闭，随即呼气肌与腹肌快速收缩，使肺内压迅速升高。然后声门突然开放，肺内高压气流喷射而出，冲击声门裂隙而发生动作与声响。（2）咳痰：当呼吸道发生炎症时，黏膜充血、水肿，黏液分泌增多，毛细血管通透性增加，浆液渗出。含有红细胞、白细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等的渗出物与黏液、吸入的尘埃和某些组织破坏物等混合成痰，随咳嗽动作而排出。【临床表现】因咳嗽的病因不同，其临床表现也各不相同。①长期剧烈、频繁咳嗽可致呼吸肌疼痛，使患者不能有效的咳嗽和咳痰，并可导致失眠、头痛、食欲缺乏等。②剧烈咳嗽可因脏胸膜破裂而发生自发性气胸，或因呼吸道黏膜受损产生咯血，也可导致胸...