急诊高危胸痛患者的快速识别VIP免费

急诊高危胸痛患者的快速识别急性胸痛是急诊内科常见急症,占急诊内科患者的20％-30％[1]。虽症状单一,但特点多样,其病因及临床表现也错综复杂，临床危险性因病因不同差别很大，严重者可危及生命。高危胸痛是指可能预示有严重不良预后的急性胸痛。主要包括：1、急性冠脉综合征（ACS）2、主动脉夹层（AD）3、急性肺栓塞（PE）4、自发张力性气胸5、其他高危疾病其中以急性冠脉综合征所占比例最高，危险性最大。急诊医生快速识别高危胸痛患者，及时正确的诊断恰当的处理是降低高危胸痛患者死亡率、改善预后的重要环节。高危胸痛：对于高危胸痛患者，充分认识临床症状，及时恰当地进行鉴别诊断，准确评估危险性给予及时正确的处理极为重要。急性冠脉综合征由于冠状动脉病变不稳定斑块的破裂，引起冠脉内血栓形成所致严重严重心肌缺血，产生的临床综合征，是临床常见极易造成心脏猝死的心脏急症。常于过度体力活动、情绪波动、饱食后等诱发，胸痛位于心前区或胸骨后，为较为剧烈的压迫感及濒死感，可向颈部、下颌、左肩背部及上臂放射，伴大汗、无力、头晕、呼吸困难或意识障碍。可出现心律失常、心源性休克、乳头肌断裂、心衰等并发症。体检时可闻及心脏杂音、第三或第四心音、心律不齐、肺部湿啰音。ACS一旦确立诊断，应立即进入快速通道，按指南规范行早期再灌注治主脉夹层症状：突发胸骨后、背部剧烈撕裂样疼痛，并可能向腹部及腰部延伸；邻近器官及血管受压，可出现脏器供血不足的症状，类似“动脉栓塞”表现(脑、心脏、肺、肠、肝脏、肾脏及脊髓均可累及)；患者多有高血压及动脉粥样硬化病史，且发病时血压均较高，四肢血压不对称，也有以休克样表现为初始症状，但与血压不平行，若血压下降提示动脉夹层外破裂或累及心包引起心包填塞。急性肺栓塞PE多有静脉血栓生成的高危因素，典型的PE表现为肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛、咯血，但出现典型症状比例较低，大面积PE患者可出现胸痛、严重呼吸困难低氧血症、紫绀，甚至晕厥。PE的主要体征表现为肺动脉第二音亢进、颈静脉充盈、搏动增强、肝脏增大、肝颈反流征阳性及双下肢水肿、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等。急诊应根据患者症状及体征及血流动力学状态对患者做出初步危险分层，为进一步检查及处理策略提供依据。自发性气胸常有咳嗽、剧烈运动等诱因，不少在正常活动或休息时发生。一般为突发剧烈尖锐或撕裂样胸痛及呼吸困难，胸痛以一侧为主可放射至同侧肩部、对侧胸廓或腹部，张力性气胸还可能有烦躁不安、大汗、血压下降等休克症状；体检患侧胸廓运动减弱，语颤减弱或消失，纵隔移位(心脏浊音界及心尖搏动向健侧移位)，叩诊鼓音，呼吸音消失。气胸的症状及体征的快速识别对于确立诊断有重要意义，有助于对此类患者快速这诊断及及时治疗。辅助检查心电图：检查快捷、方便，重复性好，是早期诊断的重要手段，且对于ACS，尤其是急性心肌梗死（AMI）能快速作出初步诊断，分析病变冠脉的部位、程度及梗死范围大小，并能初步排除心脏原因引起的胸痛，对治疗与预后有重要临床意义。•AMI的心电图表现包括ST段抬高、ST段压低和T波低平或倒置。1、心电图显示ST段明显弓背形抬高，对诊断AMI具有很高的特异性和敏感性。2、ST段明显水平压低提示严重心肌缺血，约50％的患者最终进展为急性心肌梗死。3、对称性T波倒置的特异性较差，心肌缺血、心肌炎和肺栓塞在内的多种疾病都可以出现这种改变，仅约1/3的患者可能存在心肌梗死。SⅠQⅢTⅢ[5]。•急性胸痛患者约1/3另外，有1/3心电图正常。动态观察心电图的变化非常重要[4,]延时复查心电图有助于急性心肌梗死的鉴别。肺栓塞的心电图表现出多与急性右室负荷过重有关，典型的心电图表现是SⅠQⅢTⅢ。心肌损伤标志物等心肌损伤标志物、D-二聚体及血气分析的快速测定对于高危胸痛患者具有很重要的快速诊断有价值。1、心肌损伤标志物：心肌损伤的早期标志物主要有肌红蛋白（Myo）、肌钙蛋白和心肌脂肪酸结合蛋白（H-FABP）。肌红蛋白一般在急性胸痛发病1-2h内开始增高，12h可达到高峰，是心肌损伤后最早升高的标志物，具有高度敏感性，结合病史和心电图诊断的准确性更高，但在骨骼肌损伤时，肌...