张鑫姓名：甄德元性别：男年龄：53岁职业：退休民族：汉婚姻状况：已婚籍贯：北京入院日期：2014-5-14入院诊断：急性心肌梗死、冠心病、心界左大、心功能Ⅰ级入院原因：间断胸痛4天，再发4小时经过：患者甄德元，男性，53岁，4天前患者无明显诱因出现疼痛，位于胸骨后闷痛，持续4-5分钟可缓解，自服速效救心丸10粒可缓解，半小时后再发，伴大汗，心悸，呼吸困哪，咳嗽，濒死感，由家属送往我院急诊。既往史：高血压病史3年，血压最高可达160/130mmHg，未服用药物治疗。流行病学史：否认经常外出就餐，否认输血及血制品运用史，否认传染病患者密切接触史，预防接种史不详。婚姻史：已婚，1子家族史：母亲患有高血压，糖尿病。吸烟史：吸烟史30年，约20支/天，饮酒30年，38度白酒2两/天饮食：良好睡眠：良好精神状况：好对疾病的认识：对疾病部分了解。T36.2℃，P63次/分，R18次/分，BP143/77mmHg神志清楚，急性病容，查体合作，全身皮肤黏膜颜色正常，口唇无发绀，颈软无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心率63次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。项目日期5.145.155.165.175.21CKMB1817.9<1.01.2<1.0TNI2.293.920.430.49<0.05BNP20.765.9------------7.7钙2.111.99------2.29------------磷0.510.88------0.93------------血栓弹力图：凝血因子活性正常，纤维蛋白功能异常，血小板功能正常，R值9.8min（5-10）,MA51.2mm(50-70),肝素酶对比检测结果显示：肝素未起效或未残留。血小板图检测结果显示：AA抑制率57%，AA的MA值25.7mm，ADP抑制率72%，ADP的MA值19mm。彩超：脂肪肝倾向肝内钙化灶、双侧颈动脉斑块形成、双肾动脉RI增高、双下肢动脉粥样硬化斑块超声心动：PCI术后心脏结构未见明显异常胸片正侧位：胸廓无明显异常。药物作用阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素抗血小板、抗凝瑞舒伐他汀稳定斑块、改善内皮功能倍他乐克控制心率减低氧耗替米沙坦降低血压法莫替丁保护胃黏膜丹红活血化瘀克林澳扩张血管，改善微循环治疗治疗知识缺乏--与医疗信息来源受限有关有出血的危险--与体位改变，压迫不充分有关焦虑--与疼痛及术可能发生的情况过分担心有关有便秘的危险--与紧张恐惧、卧床、活动少有关活动无耐力--与术后出血，伤口疼痛有关11、知识缺乏、知识缺乏--与医疗信息来源受限有关护理目标使患者基本了解手术的相关知识，消除顾虑护理措施1术前向患者简要介绍手术的大致情况和手术过程。鼓励安慰患者，使其以最佳状态接受治疗2给患者讲解手术相关知识，讲解术前双侧腹股沟备皮的重要性并使其配合。训练患者床上大、小便。3讲解术后饮水的目的是以便注入体内的造影剂通过肾脏排泄，减缓造影剂的不良影响，更好地保护肾脏功能。一般在最初的6～8h内饮水1000～2000ml，并且记录尿量。4术后会给予患者安静、舒适的环境平卧6-8h，穿刺局部要用沙袋压迫8小时，手术一侧肢体在24小时内限制活动，以利于伤口恢复。5发放宣传手册把手术前、后需要注意的事项渗透到日常生活护理当中，加强、加深病人的理解同时不放松对患者家属的宣教。护理评价5.14-5.16基本了解及学会了如何配合手术的治疗22、有出血的危险、有出血的危险--与体位改变，压迫不充分有关护理目标未出血或及时发现出血倾向护理措施1、嘱患者保持保持平卧位及术侧肢体伸直制动，弹力绷带加压8小时，沙袋压迫6小时，严密观察患者穿刺点有无出血、渗血及血肿。2、严密观察患者的生命体征，倾听患者主诉，如患者出现腹痛或者穿刺点胀痛或者血尿，应立即查看，以防腹腔内或腹腔后大出血及休克。3、嘱患绝对卧床，教会患者使用便盆，指导患者在床上大小便。并向患者解释重要性，以取得配合4、向病人及家属宣教术后注意事项，多交流和沟通，帮他们树立信心，消除顾虑和恐惧心理。5如有出血情况，及时通知医师，并立即配合医生给予积极的处理护理评价5.16-10.18期间患者未出血33、焦虑、焦虑——与术后疼痛及担心手术预后有关护理目标精神状态逐渐好转，增强治愈疾病的信心护理措施1、解释说明有关手术的基本知识和防治方法，增强战胜疾病的...
