精神科病史采集资阳市精神病医院何军精神科病史采集一、精神科病史的来源二、精神科病史采集的主要途径三、精神科病史采集中面谈的顺序四、精神科病史采集的主要目的五、精神科病史采集的基本内容一、精神科病史的来源1、知情人：无自知力者的主要来源。2、病人：神经症患者的主要来源。3、历史资料：(1)、以前的医疗档案；(2)、病人发病期间书写的文字资料。二、精神科病史采集的主要途径主要研究方法有：观察法、调查法、实验法个案法（历史资料法）。调查法：又包括会（面）谈法、问卷法。面谈法：又称会谈法、访谈法，归属于调查法。医学面谈：又称摄入性会（面）谈法、病史采集性会（面）谈。采集精神科病史的主要方法是：医学面谈在临床实践中：面谈法常常与观察法同时交互运用；难以彻底分开分别应用。观察法简介1观察法：客观真实的观察病人的外显行为表现。不仅要看而且要听、还要用全部的感官去感受。相当于：中医的望诊、教科书上的“非言语性面谈”。外显行为：动作、姿势、步态；面部表情；身体语言；言语（内容及声音特质）。非言语交流比言语交流的内容更为真实。言语：言语内容和声音特质。观察法简介2观察法所“观察”的内容：1、衣着及步态2、目光；3、面部表情；4、身体语言；5、声音特质。观察法的重要性：没有任何语言比非言语性表现更能表达一个人的个性（人格）。在医学面谈中其实包括了观察的内容，即非言语性面谈（交流）的内容。三、精神科病史采集中面谈的顺序1、无自知力者：先从知情人开始。2、神经症患者：先从病人开始。是否进行共同面谈：最好征求病人同意。面谈完成后别忘了要求对方提供：（1）以前的医疗档案（2）病人发病期间书写的文字资料等历史性资料。四、精神科病史采集的主要目的1、获取必要的信息，以便确立诊断：重点了解主要异常表现、与以往的异同、治疗经过及结果。2、从完整的人的角度了解病人：人格特征、生活经历、所处环境、人际关系等。3、形成良好医患关系：医务人员与患者、医务人员与家属的关系。4、精神卫生知识的宣教：重在构建家庭支持系统。5、病史资料的可靠性验证：纵向和横向比较。五、精神科病史采集的基本内容—1（一）一般资料：宗教信仰、可靠性评价等。（二）（代）主诉：1、对异常表现、时间、发病方式、病程特点等的高度概括，2、充分表达本次就诊的理由。五、精神科病史采集的基本内容2（现病史-1）（三）现病史：包括导致本次就诊的全部内涵在内。1、起病时间、地点与发病形式临床上一般将精神状态大致正常到出现明显精神障碍的时间作为判断发病形式的标准。（1）急性起病：时间在2周之内，描述时间要具体到天或时。（2）亚急性起病：时间在2周到3月之内。（3）慢性起病：时间在3个月以上。五、精神科病史采集的基本内容—3（现病史-2）（4）隐袭起病者：确定大致的时间段与当时的年龄。注意：在初步了解获得起病时间与发病形式后别忘了反复问一下：“在此之前是否一切正常？”2、发病条件与原因（1）发病时的环境背境。（2）有无相关的心理、社会因素造成精神刺激。（3）有无生物性的因素：如感染、中毒、躯体疾病等。五、精神科病史采集的基本内容—4（现病史-3）3、早期症状（1）发病前人格是否保持相对稳定；（2）发病前主客观是否统一；（3）发病前知情意是否协调。分裂症、抑郁症等存在类神经症样的早期症状。五、精神科病史采集的基本内容—5（现病史-4）4、发病后的一般情况（1）饮食、起居、大小便、体重变化；（2）工作、学习、社会交往等能力的变化；（3）与周围环境的接触是否良好，有无冲动伤人和毁物。（4）有无焦虑、抑郁情绪和自伤自杀观念与行为。（5）自知力的完整程度，有无求治就医的愿望和行动。五、精神科病史采集的基本内容—6（现病史-5）5、症状的发生、发展与演变（1）症状描述：按时间顺序，从首发症状开始，描述各项症状的具体表现、背景条件、变化特点、持续时间、相互关系和造成的后果。（2）诊疗经过和效果：历次就诊的时间、地点、诊断、用药情况、治疗反应与症状缓解情况。五、精神科病史采集的基本内容—7——过去（既往）史（四）过去（既往）史此前发生的与本次就诊无...
