困难气道管理病例报告VIP免费

病例报告阻塞性睡眠暂停低通气综合症（OSAHS)的麻醉处理哈尔滨医科大学附属四院麻醉教研室１病例摘要耳鼻喉科，男患，年龄48岁，体重95kg。以阻塞性睡眠暂停低通气综合症(鼾症)、鼻中隔偏曲、鼻甲肥厚、慢性扁桃体炎入院。拟在经口气管插管全麻下行腭咽成形术、双扁桃体切除术、鼻中隔偏曲矫治术。高血压病史多年，血压最高190/105mmHg。规律服用降压药5年，效果尚可。脑梗塞病史1年，无明显后遗症。1.1既往史心电图:窦性心律,ST段、T波异常。X线:主动脉硬化。化验检查：血常规、凝血时间、血糖、肝、肾功能、离子均无显著异常。1.2辅助检查2麻醉管理体态偏胖、神清语明，ASAⅡ级。听诊双肺呼吸音、心音无异常。BP：145/90mmHg、HR：75次/分。颈短、小下颌、颏甲距离＜5cm；张口度正常。MallampattisⅢ～Ⅳ级。拟行术式：扁桃体切除、腭咽成形、鼻中隔矫治术，预计时间2小时。2.1术前评估2.2.1围手术期主要风险为：气管插管失败，难以用其它手段建立人工气道，继而危及生命。手术毕拔管后，呼吸道阻塞难以自主通气，继而危及生命。高血压，心脑血管意外风险。2.2.2麻醉期主要难点为：保证病人气道通畅。维持血流动力学稳定。2.2术前评估分析2.2.3术前气道评估阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症（OSAHS)患者大多数存在上呼吸道某个部位的狭窄，常伴有肥胖、高血压、冠心病等心血管疾病。并存颈短、颏甲距离短、颈部后仰受限、张口度差的病人，建立人工气道的难度和危险性很大。2.2术前评估分析2.2.4气道评估指标：张口度：小于2.5cm提示置入喉镜困难。头后仰度：小于80°提示插管困难。颏甲距离：小于6.0cm提示插管困难。Mallampattis分级：Ⅲ～Ⅳ提示插管困难。2.2术前评估分析2.3.1气管插管前用具准备喉镜硬质可视插管镜纤支镜可视插管型喉罩气管导管、管芯、表麻喷壶等。气管切开器具。2.3插管前准备2.3.2麻醉诱导期方案A.使用普通喉镜，保留自主呼吸，镇静、表麻下经口明视清醒插管。B.如果清醒插管失败，面罩通气良好。采用丙泊酚、短效肌松剂诱导，使用普通喉镜、硬质可视插管镜或纤支镜插管。C.如果清醒插管失败，面罩通气不良。采用清醒插入插管型喉罩，经喉罩插管。D.如果上述方法均失败，考虑让病人清醒，逆行牵引插管。E.如果上述方法均失败，暂停手术，择日在气管切开下插管完成手术。2.3插管前准备2.4.1清醒插管咪唑安定2mg、芬太尼0.05mg、右美脱咪定负荷量0.8µg/㎏,以0.1µg/㎏·h维持、丁卡因口咽表麻、环甲膜穿刺气管表麻、地塞米松10mg静注。患者清醒自主通气，表麻充分后，经口置入普通喉镜，难以发现会厌，病人合作性良好…盲探插管，先后2位医生进行，插入ID:7、6.5气管导管，控制呼吸始终未见呼气末二氧化碳波形…插管失败，持续时间约15分钟。病人自主呼吸情况尚可，尚能合作，面罩通气良好，考准备虑诱导插管…2.4实际插管过程2.4.2快速诱导明视气管插管丙泊酚80mg、琥珀胆碱100mg静注诱导，间断追加丙泊酚40～60mg、司可林50mg维持麻醉。患者入睡，呼吸抑制停止，面罩通气有效。置入普通喉镜，隐约可见会厌尖部…盲探插管，先后3次，插管失败，持续时间约10分钟。面罩通气良好，考虑准备使用硬质可视插管镜或纤支镜插管…2.4实际插管过程2.4.3硬质可视插管镜插管硬质可视插管镜装配ID:6.5气管导管。置入插管镜，颈前部短粗肥胖，未见光点从颈前区皮肤透出…分泌物较多，不断吸引，解剖结构辨认不清，隐约可见声带,盲探插管，插入食管！重复进行3次,均以失败告终,持续时间约10分钟。面罩通气效果不良，阻力增高，SPO2<90%…情况略显紧急，放弃使用纤支镜，准备插入喉罩通气，备气管切开器材。2.4实际插管过程2.4.4可视插管型喉罩插管吸引清理口咽部分泌物，面罩加压通气…置入4号可视插管型喉罩…可见声门，双侧声带及其周围均明显水肿，声门口狭窄…通气效果尚可，静注万可松12㎎，芬太尼0.2㎎，吸入七氟烷，通气效果逐渐改善。5分钟后，通气压力接近正常，SPO2：99%…经插管型喉罩插入ID6.5气管导管，图像监视下难以插入…2.4实际插管过程2.4.5...