第七章老年性腰背痛常见病（补充教材）•腰椎管狭窄症•退行性腰椎滑脱症•腰椎退行性关节突关节炎•退行性脊柱侧凸•骨质疏松症•原发性骨质疏松症老年性脊柱退变•椎间盘：间隙变窄、间盘膨出•关节突关节：间隙变窄、关节面硬化、边缘骨质增生•骨质：疏松、骨折•肌肉：萎缩第一节腰椎管狭窄症（掌握）一、概述1.腰椎管狭窄症：骨性或纤维性结构异常→椎管腔狭窄→马尾神经或神经根慢性压迫2.表现：①间歇性跛行②慢性神经根压迫的临床表现③椎管狭窄的影像学表现3.病因：多为“退行性”二、分型1.解剖学分型⑴中央椎管狭窄（中央椎管—硬膜囊所占据的部分）⑵侧椎管狭窄：侧隐窝、椎间孔中央椎管侧隐窝椎间孔2．病因学分型⑴先天发育性椎管狭窄⑵继发性椎管狭窄腰椎间盘突出和椎弓崩裂滑脱已成为独立性疾病腰椎管狭窄症通常指退行性三、退变性椎管狭窄常见解剖因素1.椎间盘：膨出2.黄韧带：肥厚、皱曲3.关节突关节：增生、内聚4.椎体：椎体后缘骨赘黄韧带：肥厚＞5mm椎管矢径：＜8mm椎间盘：膨出•侧隐窝矢径：椎体后缘至上关节突前缘。正常＞4~5mm,若＜3mm为狭窄。•椎管矢径：正常＞15mm,若＜10mm为狭窄。1.椎间盘：膨出2.黄韧带：肥厚、皱曲3.关节突关节：增生、内聚4.椎体：椎体后缘骨赘1.椎间盘：膨出2.黄韧带：肥厚、皱曲3.关节突关节：增生、内聚4.椎体：椎体后缘骨赘四、疼痛的发生机理—间歇性跛行椎间盘膨出关节突关节增生/内聚黄韧带肥厚/皱曲椎体后缘骨赘椎管容积↓间歇性跛行：腓肠肌的不适（痛、麻、乏力），在行走和站立后加重，经过几分钟的腰椎屈曲休息可得到缓解。缺血性椎管内压力↑椎管容积↓马尾/神经根受压神经传导障碍神经无菌性炎症神经痛敏状态下肢感觉或肌力↓硬外腔静脉丛回流障碍窦椎神经痛敏/腰痛椎管内无菌性炎症机械性行走腰伸直位下肢肌肉运动神经受压加重腰椎管缩短黄韧带松驰前凸神经缺氧加重椎管容积↓↓跛行相应椎节的神经根生理性充血/淤血下肢麻痛乏力原有神经痛敏状态或下肢感觉/肌力↓跛行下蹲/坐下腰屈曲位腰椎管伸长神经根生理性充血/淤血消除椎管容积↑下肢麻痛乏力缓解下肢肌舒张间歇疼痛的发生机理—慢性腰背痛1.椎间盘源性（窦椎神经支配）2.关节突关节源性：骨关节炎（脊神经后支内侧支支配）3.肌源性：椎间盘源性/关节突关节病变导致椎旁肌持续痉挛，引起腰背痛（脊神经后支支配）五、临床表现1．症状①多发生在中老年，下腰段为主。②多年的腰背痛③间歇性跛行：中央型椎管狭窄为双侧下肢麻痛乏力，侧隐窝狭窄多为一侧。2．查体脊柱后伸受限，腰过伸试验阳性：过伸出现下肢麻木和疼痛。下肢可有肌力、感觉障碍，踝反射常减弱或消失。直腿抬高试验多阴性。3．影像学检查①X线平片②CT扫描：间盘膨出、黄韧带肥厚、小关节增生、硬膜囊/神经根受压。③MRI扫描：硬膜囊呈蜂腰状狭窄。六、诊断•初步诊断多年的腰背痛伴间歇性跛行，主观症状重而客观体征少。脊柱后伸受限，腰过伸试验阳性。•确定诊断具备上述临床特点及典型X线、CT或MRI扫描阳性结果。七、鉴别诊断1.腰椎间盘突出症：体征多，直腿抬高试验阳性，CT示腰椎间盘突出。临床上常有腰椎管狭窄并腰椎间盘突出。2.股骨头缺血性坏死：①腹股沟疼痛伴大腿内侧痛②行走困难，“不敢走”。（腰椎管狭窄症是“走不了”）“③4”字试验和大腿滚动试验阳性④影像学：股骨头缺血性坏死征像八、治疗1.一般治疗①休息②药物治疗③支具应用④理疗⑤腰腹肌锻炼屈曲训练法是减少腰椎前突的方法，非常有效。应避免过度伸展练习。屈曲训练法屈曲训练法2.阻滞治疗椎间孔、腰大肌肌间沟、侧隐窝、连续硬膜外等神经阻滞。3.射频治疗4.手术治疗提问1.腰椎椎管狭窄解剖学分型———————2.引起椎管狭窄常见解剖因素？3.腰椎椎管狭窄症中“间歇性跛行”，跛行机理？间歇时下蹲/坐下缓解症状机理？4.腰椎椎管狭窄症初步诊断依据是什么？5.腰腹肌锻炼中——练法是减少腰椎前突的方法，非常有效。应避免——练习。
