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慢性病健康管理国家基本公共卫生服务规范（山东2017年版）南泉卫生院——张文君高血压——服务规范主要修订内容?1.增加描述高血压的6项高危因素；?2.增加不同特征人群“高血压患者血压控制满意标准”，与《高血压防治指南》中高血压患者的治疗目标相同；?3.完善“高血压筛查流程图”、“高血压患者随访流程图”；?4.“考核指标”改为“工作指标”，删除“高血压患者健康管理率”指标，并明确“血压控制率”指标定义；?5.对随访表“用药情况”进行了完善；?6.填表说明：1）若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。2）用药情况：……。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。高血压患者健康管理服务规范?服务对象?辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者????三要点：35岁及以上常住居民原发性高血压高血压患者健康管理服务规范?服务内容?筛查（一般人群筛查、高危人群随访）?随访评估?分类干预?健康体检（年度体检）高血压患者健康管理服务规范?筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压。2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压高于正常，可初步诊断为高血压。建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。督导考核发现的问题1、老年人查体或门诊测量血压一次高便纳入管理，导致不真实档案的发生。（整改措施：将管理的高血压借复核档案重新梳理，特别是长期不服药血压值在正常范围内）——糖尿病同。高血压患者健康管理服务规范××年度高血压筛查台账序号姓名筛查时间2018.1.10血压mmHg第二次测量时间2018.1.13第三次测量时间2018.1.17血压mmHg148/92血压mmHg150/86是否确诊并纳入慢病管理是备注1张三152/88××医院确诊高血压患者健康管理服务规范?筛查（高危随访）?3.如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导：?血压高值（收缩压130-139mmHg和/舒张压85-89mmHg）;?超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28Kg/㎡＞BMI≥24kg/㎡；肥胖：BMI≥28Kg/㎡腰围：男≥90cm(2.7尺)，女≥85cm(2.6尺)为腹型肥胖高血压患者健康管理服务规范××年度高血压高危人群随访台账序号姓名高危因素第一次随访时间血压mmHg随访方式第二次随访时间血压mmHg随访方式是否确诊并纳入慢病管理备注1李四高盐饮食2018.2.8136/86门诊2018.8.10132/84门诊高血压患者健康管理服务规范随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。（原则上要求面对面，非面对面随访时要在随访表备注栏注明随访方式和血压测量方式，如：电话访视，居民自测血压。只有特殊情况下才可以）（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、高血压患者健康管理服务规范?随访评估→满意→按期随访（3M随访）对血压控制满意（一般高血压患者血压降至140/90mmHg以下；≥65岁老年高血压患者的血压降至150/90mmHg以下，如果能耐受，可进一步降至140/90mmHg以下；一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以在140/90mmHg基础上再适当降低）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间。高血压患者健康管理服务规范?随访评估????????↓不满意↙↘（2W＋2W随访）（2W随访）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。（督导考核时出现的问题：未及时转??对第一次出现血压控制不满意或出现药物不良反应的患者，诊）结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或高血压患者健康管理服务规范???随访评估↙↘满意不满意?对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。高血压患者健康管理服务规范＿年社区卫生服务站（...