缺血性脑卒中溶栓治疗1整理课件病史体检诊断和评估处理病史采集体格检查尽快进行是否为脑卒中?是缺血性还是出血性脑卒中?是否适合溶栓治疗?密切监护基本生命功能需紧急处理的情况2整理课件实验室及影像检查选择1、平扫脑CT或MRI2、血糖、血脂肝肾功能和电解质3、心电图和心肌缺血标志物4、全血计数，包括血小板计数5、凝血酶原时间(Pr)6、国际标准化比率(1NR)和活化部分凝血活酶时间{APn)7、氧饱和度8、胸部X线检查（2010）•毒理学筛查•血液酒精水平•妊娠试验•动脉血气分析(若怀疑缺氧)•腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病)•脑电图(怀疑痫性发作)•胸部X线检查（2014）所有患者都应做的检查部分患者必要时可选择的检查3整理课件各种检查推荐意见•(1)头颅平扫CT／MRI检查(I级推荐)。•(2)在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT／MRI检查，排除颅内出血(I级推荐)。•(3)血液学、凝血功能和生化检查(I级推荐)。•(4)心电图检查(I级推荐)，有条件时应持续心电监测(Ⅱ级推荐)。•(5)神经功能缺损量表评估病情程度(Ⅱ级推荐)。•(6)血管病变检查(Ⅱ级推荐)4整理课件诊断标准•1、急性起病•2、局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损。•3、症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续24H以上（当缺乏影像学责任病灶时）•4、排除非血管性病因•5、脑CT/MRI排除脑出血5整理课件溶栓（1）静脉溶栓：rtPA和尿激酶（2）血管内介入治疗：动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管成形和支架术6整理课件3H内rtPA静脉溶栓•适应症：•1、有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状•2、症状出现<3小时•3、年龄>=18岁•4、患者或家属签注知情同意书7整理课件3H内rtPA静脉溶栓•禁忌症：•1、近3个月有重大头颅外伤或卒中史•2、可疑蛛网膜下腔出血•3、近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺•4、既往有颅内出血•5、颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤•6、近期有颅内或椎管内手术•7、血压升高：收缩压>=180mmHg，或舒张压>=100mmHg•8、活动性内出血•9、急性出血倾向，包括血小板计数低于100×109／L或其他情况•10、48h内接受过肝素治疗(Al?Tr超出正常范围上限)•11、已口服抗凝剂IRN>1.7或PT>1.5s•12、目前正在使用凝血酶抑制剂orXa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常•13、血糖<2.7mmol/L•14、CT提示多脑叶梗死（低密度影>1/3大脑半球）8整理课件下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益•1、轻型卒中or症状快速改善的卒中•2、妊娠•3、痫性发作后出现的神经功能损害症状•4、近2周内有大型外科手术或严重外伤•5、近3周内有胃肠或泌尿系统出血•6、近3个月内有心肌梗死史9整理课件3-4.5h内rtPA静脉溶栓的适应症、禁忌症、和相对禁忌症适应症：1、缺血性卒中导致的神经功能缺损2、症状持续3-4.5h3、年龄>=18岁4、患者或家属签署知情同意书禁忌症：同上（3h内静脉溶栓禁忌）相对禁忌症：1、年龄>80岁2、严重卒中（NIHSS评分>25分）3、口服抗凝药（不考虑INR水平）4、有糖尿病和缺血性卒中病史10整理课件6h内rtPA静脉溶栓的适应症、禁忌症适应症：1、有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状2、症状出现<6h3、年龄18-80岁4、意识清楚or嗜睡5、脑CT无明显早期脑梗死低密度改变6、患者或家属签署知情同意书禁忌症：同表（3h内静脉溶栓禁忌）11整理课件静脉溶栓的监护及处理1、患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护2、定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束后2h内，每15min进行一次血压测量和神经功能评估；然后每30min1次，持续6h；以后每小时1次直至治疗后24h3、如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化，应立即停用溶栓药物并进行脑CT检查4、如收缩压>=180mmHg或舒张压>=100mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压治疗5、鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置6、溶栓24h后，给予抗凝药货抗血小板药物前应复查颅脑CT/MRI12整理课件静脉溶栓治疗推荐意见（1）对缺血性脑卒中发病3h内(1级推荐，A级证据)和3～4．5h(1级推荐，B级证据)的患者，应根据...
