嗜铬细胞瘤围手术期管理11概述4术后管理2术前准备与管理3术中监测2一、概述1.性质：起源于肾上腺髓质，分泌儿茶酚胺类物质肿瘤2.发生率：高血压患者中的发生率为0.2%~0.6%，嗜铬细胞瘤被称为“10%肿瘤”，即:患者中恶性的病理约占10%、儿童发生的病例约有10%、无功能性的腺瘤大约有10%、双侧均存在肿物的约有10%。3.分布：–单发约90%多发10%–单侧约90%双侧10%–良性约90%恶性10%–家族性约10%~20%–儿童约10%3一、概述4.临床表现：①持续性或阵发性高血压、85%以上②代谢紊乱③三联征头痛（70%~90%）大汗（55%~75%）心悸（50%~70%）5.治疗：手术切除肿瘤目前是治疗嗜铬细胞瘤的一线方案4一、概述6.风险：①围术期血流动力学不稳定②高血压危象③恶性心律失常④多器官功能障碍提倡：多学科协作、科学合理的围术期管理、降低死亡率5二、术前准备与管理（一）术前检查1.常规检查：体重、血压、心律、血细胞比容（Hct）、血糖、心肺功能情况（心电图、肺功能等）2.儿茶酚胺相关检查（定性）首选：24h尿甲氧基肾上腺素类物质（去甲变肾上腺素和香草扁桃酸（VMA），其受外界因素影响小）其次：血或尿儿茶酚胺测定（判断类型）6二、术前准备与管理（一）术前检查3.影像学检查（1）胸腹腔和盆腔增强CT（CT差值）、MRI（2）123碘-间碘苄胍（123I-MIBG）显像，帮助发现肾上腺外、多发或复发肿瘤（3）特殊检查•超声心动图•血浆脑钠尿肽（BNP）•肌钙蛋白•疑多发内分泌腺肿瘤，查甲状腺、甲状旁腺超声及功能检查7二、术前准备与管理（二）药物及饮食准备术前每日行2次卧立位血压和心率监测目标：血压：坐位应低于120/80mmHg立位收缩压高于90mmHg心率：坐位为60~70次/min立位为70~80次/min8二、术前准备与管理1.术前药物准备联合应用α及β肾上腺素能受体阻滞剂是最常用的方法。（1）α-肾上腺素能受体阻滞剂：术前14日开始首选酚苄明，长效、非特异性•初始剂量为10mg/次，1~2次/d•后每2~3日增加10~20mg/d•终剂量20~100mg/d其他：哌唑嗪、特拉唑嗪及乌拉地尔。我科常选用特拉唑嗪（2-5mg\d），可同时选择酚苄明或乌拉地尔，具有调节中枢和外周双重作用。副作用：体位低血压、鼻塞及心动过速等9二、术前准备与管理（2）β-肾上腺素能受体阻滞剂（合并心律失常、心动过速）在α-肾上腺素能受体阻滞剂至少3d~4d后用，避免诱发心衰、肺水肿。（3）钙离子通道阻滞剂单用α受体拮抗剂血压控制不满意者；α受体拮抗剂不能耐受患者；血压正常或间歇升高（生化、临床沉默），使用α受体拮抗剂引起低血压或体位性低血压患者（4）甲基酪氨酸机制：竞争酪氨酸羟化酶，其抑制儿茶酚胺合成术前2~3日开始使用起始量为250mg，每日4次，后逐渐加量，最大剂量4g/d。10二、术前准备与管理2.高钠饮食•推荐在使用α-肾上腺素能受体阻滞剂的第2~3日后开始高钠饮食（>5000mg/d）•减轻体位低血压•恢复血管内容量•充血性心衰或肾功能不全者慎用•3.补液•术前1-2周补充晶体及胶体•术后或术中因血压下降大量输液引发肺水肿或心衰等11二、术前准备与管理3.肿瘤切除前避免使用的药物和食物（1）引起儿茶酚胺释放的药物激素类、单胺氧化酶抑制剂、抗精神病药、止吐药、组胺、肌松药（琥珀酰胆碱等）（2）消化过程中产生大量酪胺的食物：巧克力、酒、熏肉、酸奶、花生、豆类、李子、菠萝、香蕉、茄子等12二、术前准备与管理（三）预康复策略基于ERAS而提出的术前管理新策略，目前最常用三联预康复方案。运动疗法为基础、营养支持、心理干预。1.运动疗法：核心是有效、安全和个体化–术前4~8周开始，每周至少运动3次，每次运动总时间大于50min–内容：有氧运动和抗阻训练–嗜铬细胞瘤患者忌剧烈运动13二、术前准备与管理2.营养干预–术前口服营养补充–欧洲临床营养与代谢学会建议患者每日摄入1.2g/kg蛋白–有利于改善高代谢状态、恢复血管内容量3.心理干预•心减轻术前焦虑和抑郁水平•心理医师提供14二、术前准备与管理（四）术前访视1.肿瘤相关评估–关注肿瘤分泌的激素类型–临床表现–影像学检查2.靶器官受累情况的评估–心血管系统–肾脏–脑15二、术前准备与管理3.术前准备评估准备充分的标准：（1）血压和...
