查房时间：2017-01-25主持人：倪卫菊主查人：沙晓秋查房患者：3030顾明芬诊断诊断------西医：右输尿管狭窄西医：右输尿管狭窄------中医：石淋，湿热蕴结中医：石淋，湿热蕴结查房目的：1、学习输尿管狭窄成因及临床治疗知识2、探讨石淋中医辩证施护一、输尿管狭窄相关知识二、病史输尿管上接肾盂，下连膀胱，是一对细长的管道，呈扁圆柱状，管径平均为0.5～0.7厘米。成人输尿管全长25～35厘米，位于腹膜后，沿腰大肌内侧的前方垂直下降进入骨盆。输尿管有三个狭窄部：一个在肾盂与输尿管移行处（输尿管起始处）；一个在越过小骨盆入口处；最后一个在进入膀胱壁的内部。这些狭窄是结石、血块及坏死组织容易停留的部位。女性输尿管则越过子宫颈外侧至膀胱。临床上将输尿管分为上、中、下三段，也可称为腹段、盆段、膀胱段：腹段自肾盂输尿管交界处，到跨越髂动脉处。盆段，自髂动脉到膀胱壁。膀胱段，自膀胱壁内斜行至膀胱粘膜、输尿管开口。包括先天性肾盂输尿管连接部狭窄，炎症及手术损伤后狭窄。临床表现：1.患侧腰痛，有时可触及积水的肾脏。2.并发感染时有畏寒发热或脓尿。3.双侧输尿管狭窄可出现尿毒症表现。1.盆腔或输尿管手术史。2.腰痛，上腹部囊性包块。3.B超：狭窄以上输尿管扩张，肾积水。4.同位素肾图为梗阻型肾图。5.静脉肾盂造影(IVP)显示肾积水程度，狭窄的部位。6.输尿管逆行插管造影可确诊。1.肾盂输尿管连接部狭窄，可行经皮肾穿刺行狭窄部冷刀切开，气囊扩张放内支架，也可行开放成型手术。2.输尿管狭窄段短，可用输尿管镜直视下将输尿管扩张导管插过狭窄部扩张输尿管。3.输尿管下段狭窄，腔内扩张失败可切除狭窄行膀胱再植或膀胱壁瓣输尿管成型术。4.输尿管上中段狭窄，腔内扩张失败，可切除狭窄端端吻合，狭窄段长切除后可行肠道代输尿管术。5.输尿管手术成型或吻合后均应放置8FDJ管，保留4-6周。1.切口下段狭窄部以髂部腹膜外径路斜切口（即Gibson切口）或下腹部腹直肌旁切口，均可得到良好的暴露。此处以下腹部斜切口腹膜外径路描述。切口始自距髂嵴内上3cm处，向下斜行与腹股沟韧带平行直达耻骨联合处。2.切开腹壁顺切口方向依次切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜、腹内斜肌及腹横肌，在腹横筋膜上作一小切口，即可见腹膜外脂肪。3.显露输尿管用手指向上下推开腹膜使与腹横筋膜分离，然后扩大腹内斜肌、腹横肌切口使与切口等长。此时用纱布将腹膜向上推开，即可见髂血管。在腹膜后与髂血管之间根据其走行方向、外观及蠕动情况可找到扩张的输尿管，用纱布带提起输尿管。4.切除病变输尿管切除一段纤维化狭窄的输尿管，使能再与膀胱吻合。如使吻合部没有张力，则最多只能切除狭窄段4～5cm，倘若切除段输尿管稍长了一些，则需要将肾脏、输尿管游离，并向下牵引，或将膀胱顶部向上牵引、固定。5.输尿管膀胱再吻合输尿管和膀胱的吻合多采用粘膜对粘膜的术式，第1层吻合用4-0可吸收线，外翻间断褥式缝合，以免再度狭窄，第2层以丝线间断缝合壁层，完成后壁吻合后，置入输尿管支架管，经尿道引出，然后吻合前壁。手术部置橡皮管引流，缝合腹壁切口。1.输尿管支架管于术后2周拔除。2.橡皮引流管于术后3～5天拔除。3.应用抗生素。病例导入一般资料：30床，顾明芬，女，61岁，已婚主诉：右侧输尿管结石钬激光碎石术后五月余诊断：西医：右输尿管狭窄中医：石淋，湿热蕴结证既往史：既往体健，否认”糖尿病”“心脏病”史，否认肝炎、肺结核、伤寒等传染病接触史，否认外伤及输血史，有“右侧输尿管结石钬激光碎石术”史。有“高血压”史过敏史：否认药物、食物过敏史个人史及家族史：生于长于原籍，否认疫水疫区接触史，否认吸烟史及饮酒史。已婚已育，配偶及子女体健。已绝经。否认有相关家族性遗传病史。情绪稳定，家庭和睦，医保病人，无经济负担。T:36.8°CP83:次/分R:16次/分BP:162/82mmHg压疮评分23分，跌倒、坠床评分15分，自理能力100分，疼痛评分0分，DVT评分5分望诊：神志清，精神可，发育正常，形体适中，步入病房，巩膜及皮肤无黄染，皮肤完整，舌红苔黄腻。闻诊：发生自然，音调和畅，口中无异味问诊：饮食喜油腻，大便不爽...
