附件 四川省核技术利用单位 放射性同位素与射线装置 安全和防护状况年度评估报告 （ 年度） 单位名称： （盖章） 编制时间： 年 月 日 编制说明 1 ． 核 技 术 利 用 单 位 应 依 法 对 本 单 位 年 度 放 射 性 同 位 素 与 射线 装 置 的 安 全 和 防 护 状 况 开 展 全 面 自 查 评 估 ， 向 辐 射 安 全 许 可证 发 证 机 关 上 报 年 度 评 估 报 告 ， 并 对 评 估 内 容 的 真 实 性 负 责
2 ． 年 度 评 估 报 告 编 写 内 容 和 所 附 材 料 应 为 打 印 、复印 或扫描
表格中应 填写 本 单 位 涉及的 内 容 ， 不涉及或不适合的 用 “/”划掉
填写 内 容 较多的 ， 可 根据情况 调整表格大小或另加附 页
如果有需要说明的 其它内 容 ， 可 作为 本 报 告 的 附 件一并 上 报
3 ． 年 度 评 估 报 告 中 附 件2“辐 射 安 全 与 防 护 年 度 监 测 报 告 ”和 附 件3“个 人 剂 量 情 况 监 测 报 告 ”须 附 由 有 资 质 单 位 出 具 的 监测 报 告
4 ． 年 度 评 估 报 告 封面应盖章，同时加盖骑缝章
5 ． 年 度 评 估 报 告 每年 1 月 3 1 日前报 给发证机关,抄送辖区内县级或市（州）级环保部门
报 送年 度 评 估 报 告 同时将《辐射 安 全 许可证》副本交发证机构经办人 加盖年 审章
6 ． 年 度 评 估 报 告 的 电子档还应上传到“全 国核技术利用辐射 安 全 申报 系统”(网址)
1 、基本信息 单位名称 单位地址 法定代表人 联系电话 辐射安全管理负责人 联系电话 辐射安全 管理部门 辐射工作场所数量 辐射工作 人员总数 持上岗证人数 许可证编号 许可证有效期至 许可种类和范围 放
