附件 四川省核技术利用单位 放射性同位素与射线装置 安全和防护状况年度评估报告 （ 年度） 单位名称： （盖章） 编制时间： 年 月 日 编制说明 1 ． 核 技 术 利 用 单 位 应 依 法 对 本 单 位 年 度 放 射 性 同 位 素 与 射线 装 置 的 安 全 和 防 护 状 况 开 展 全 面 自 查 评 估 ， 向 辐 射 安 全 许 可证 发 证 机 关 上 报 年 度 评 估 报 告 ， 并 对 评 估 内 容 的 真 实 性 负 责 。 2 ． 年 度 评 估 报 告 编 写 内 容 和 所 附 材 料 应 为 打 印 、复印 或扫描。 表格中应 填写 本 单 位 涉及的 内 容 ， 不涉及或不适合的 用 “/”划掉。 填写 内 容 较多的 ， 可 根据情况 调整表格大小或另加附 页。如果有需要说明的 其它内 容 ， 可 作为 本 报 告 的 附 件一并 上 报 。 3 ． 年 度 评 估 报 告 中 附 件2“辐 射 安 全 与 防 护 年 度 监 测 报 告 ”和 附 件3“个 人 剂 量 情 况 监 测 报 告 ”须 附 由 有 资 质 单 位 出 具 的 监测 报 告 。 4 ． 年 度 评 估 报 告 封面应盖章，同时加盖骑缝章。 5 ． 年 度 评 估 报 告 每年 1 月 3 1 日前报 给发证机关,抄送辖区内县级或市（州）级环保部门。报 送年 度 评 估 报 告 同时将《辐射 安 全 许可证》副本交发证机构经办人 加盖年 审章。 6 ． 年 度 评 估 报 告 的 电子档还应上传到“全 国核技术利用辐射 安 全 申报 系统”(网址)。1 、基本信息 单位名称 单位地址 法定代表人 联系电话 辐射安全管理负责人 联系电话 辐射安全 管理部门 辐射工作场所数量 辐射工作 人员总数 持上岗证人数 许可证编号 许可证有效期至 许可种类和范围 放射源 数量 销售数量 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 Ⅳ类 Ⅴ类 使用数量 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 Ⅳ类 Ⅴ类 放射性 核素 生产核素名称 销售核素名称 使用核素名称 射线装置 生产数量 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 销售数量 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 使用数量 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 放射性同位素和射线装置生产、销售、使用的总体情况: 2 、辐射安全许可证符合性检查及变更情况 自查内容 是/否 如果有，请说明 单位名称、地址和法人代表是否有变动 辐射安全许...
