精选XXXX 医院运行病历质量评分表科室：床号：住院号：患者姓名：主管医师：科主任：病历评价得分：病历级别：□甲□乙□丙评价人：评价日期：年月日抽查病历要求：内科系统（住院5 天左右或病危患者的病历），外科系统（手术后的病历）项目分值基本要求考核内容扣分标准扣分一重大缺陷判定10 1、各种记录在规定时限内完成。2、各种知情同意书由患者（近亲属）签名确认。3、病历整洁，不能有明显涂改。未在患者入院24h 内完成入院记录10 未在患者入院8h 完成首次病程记录10 首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划10 缺病危患者每天、病重病人至少3 天内的上级医师查房记录10 未在术后 24h 内完成手术记录10 缺特殊检查（治疗） 、手术同意书10 有创检查（治疗） 、手术同意书缺患者( 近亲属 ) 签名10 缺输血治疗同意书10 输血治疗同意书缺患者( 近亲属 ) 签名10 病历有明显涂改10 二入院记录20 1、要求入院24h 内由住院医师完成，一般项目填写齐全。2、主诉简明扼要，能体现症状 +( 部位 )+ 时间，能导出第一诊断。3、现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊断过程。要求重点突出，层次分明，概念明确，运用术语准确。内容包括： 1）起病情况（如时间、缓急、发病原因及诱因）；2）主要症状（发病部位、性质、程度和发展演变情况） ；3）伴随症状（发生时间、特点与主要症状的关系及有鉴别意义的阴性体征）；4）诊治经过（患病后曾做过何种重要辅助检查、治疗及其效果）；5）一般情况 （如精神、饮食、大小便、睡眠、体力、体重等）； 6）对患者提供的药名、诊断和手术名称需加“”以示区别。 7）与本次疾病虽无紧密联系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。4、既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全。5、体格检查项目齐全，要求全面、系统地进行记录。6、有专科情况（神经内科、儿科不需书写） 。缺入院记录 ( 实习医师代写视为缺入院记录) 丙级未按规定书写再次或多次入院记录1 患者一般项目填写不全0.1/ 项缺主诉2 主诉描述不精练或不完整或与第一诊断不相符1 缺现病史3 主诉与现病史不符合1 现病史发病诱因描述不清， 患者提供的药名、 诊断和手术名称未加 “” 0.5/ 项现病史主要疾病发展变化过程描述不清1 缺与本次入院有关的重要的阳性症状的描述2 发病后诊治经过不显示（无诊断情况、治疗用药、检查结果）1 一...
