危重患者的气道管理副标题前言▪重症患者的气道管理包括气道评估，氧疗，人工气道的建立、维护和撤除，呼吸支持治疗及人工气道并发症的防治等，其主要目的在于预防和纠正患者缺氧、痰液引流和防止误吸等。气道管理不畅所致的常见并发症▪医院获得性肺炎（HAP）：患者住院期间没有接受有创机械通气，未处于病原感染的潜伏期，入院48h后新发生的肺炎。▪呼吸机相关性肺炎（VAP）：气管插管或气管切开患者接受机械通气48h后至拔管后48h内出现的肺炎。气道管理不畅所致的常见并发症▪HAP/VAP给临床造成沉重负担▪HAP和VAP是院内常见的重度感染性疾病，临床发病率和病死率很高。▪HAP是美国目前第二大常见院内获得性感染，是我国排名第一位的医院内感染，在我国发病率为1.3%~3.4%，机械通气患者VAP发病率为4.7%~55.8%，ICU内几乎90%的VAP发生于机械通气时，在气管插管早期发生VAP的危险性最高。气道管理不畅所致的常见并发症气道管理的基础治疗方法气道管理的基础治疗方法▪正常的上呼吸道黏膜具有加温、加湿、滤过和清除呼吸道内异物的功能，呼吸道只有保持湿润，维持适当的黏度，才能保持呼吸道黏液-纤毛系统的正常生理功能和防御功能。▪咳嗽是患者气道廓清的机制，咳嗽功能正常的患者，可以通过鼓励咳嗽或辅助排痰措施来促进痰液排出。气道管理的基础治疗方法▪气道管理的基础性方法气道管理的基础治疗方法▪无人工气道患者的气道管理1.清醒患者鼓励咳嗽：协助并鼓励深呼吸、咳嗽排痰，防止呼吸道分泌物潴留。2.雾化排痰：对于危重症患者常规进行雾化排痰。3.体位引流：对于支气管扩张、肺脓肿等分泌物较多的患者及长期卧床患者，采取合理体位，促进分泌物排出。气道管理的基础治疗方法4.经鼻高流量湿化氧疗。5.经鼻支气管镜吸痰。6.建立人工气道：对于不能自行咳嗽者应备好用物，及时吸痰，必要时及时建立人工气道。人工气道的管理▪人工气道的管理目标人工气道的管理▪插管注意事项▪一般插管至隆突上2~4cm，可通过胸片或纤支镜确认，除插管深度之外，可靠的固定可使气管内导管不易脱出，减少患者不适。气囊管理气囊管理▪气囊的作用▪机械通气时保证患者潮气量，防止口腔分泌物及胃内容物误吸，协助气管导管的固定。气囊管理▪气囊压力监测▪常规进行气囊压力监测：每天监测气囊压力3次，维持高容低压套囊压力在25~30mmH2O之间，既可有效封闭气道，又不高于气管黏膜毛细血管灌注压，可预防气道黏膜缺血性损伤及气管食管瘘，减少VAP的发生和拔管后气管狭窄等并发症。气囊管理▪高容低压气囊是否需要间断放气？▪目前认为高容低气压气囊不需要间断放气，主要依据在于：1.气囊放气后，1h内气囊压迫区的黏膜毛细血管血流也难以恢复，气囊放气5min就不可能恢复局部血流。2.常规定期气囊放气-充气，往往使医师或护士忽视充气容积或压力的调整，反而出现充气过多或压力过高的情况。3.危重患者放气，易导致肺泡通气不足，引起循环波动，导致患者不耐受。气囊管理▪气囊压力监测时机及方法气囊管理▪气囊上滞留物清除▪气囊上的滞留物是微生物繁殖的良好培养基，且多为抗生素筛选的耐药菌。气囊放气后，含有革兰阴性杆菌的滞留物容易流入下呼吸道导致呛咳、窒息及感染。声门下管理▪清除气囊上滞留物，指南推荐建立人工气道的患者在条件允许时应进行持续声门下吸引。声门下管理▪声门下吸引：在声门与气囊间放一引流管，放置的背侧气囊上缘并固定，与气管套管并行引出体外，可接负压吸引装置进行吸引分泌物。持续声门下吸引滞留物，无论是持续还是间断，与不引流相比，均可降低VAP的发生率。声门下管理声门下管理▪气道湿化声门下管理▪机械通气时应在管路中常规应用气道湿化装置，但不推荐在吸痰前常规进行气道内生理盐水湿化。提供温度为32℃~35℃，绝对湿度为33mg/L的吸入气即可。▪美国国家标准研究所规定，对气管插管或气管切开的患者，所有湿化器的输出功率至少需要达到30mg/L，防止分泌物结痂和避免黏膜损伤。气道内分泌物清除▪目的在于清理呼吸道过多的分泌物，刺激咳嗽反射，帮助排痰以及采集痰标本。▪吸痰时机：仅在患者有痰时吸痰，而不是常规性吸痰。且不宜定时吸痰，实施按...
