泌尿外科围手术期不良事件案例经过患者女性，35岁，因“发现双肾结石10年”，于2016年10月9日入院，诊断“双肾结石”。拟行全麻下经皮肾镜右肾结石碎石取石术。案例经过入院当天10月9日正值月经周期第一天，行除尿常规外各项术前检查后，挂床请假回家。12日例假结束，接医院通知次日来院并手术。13日上午行尿常规，13:28电脑HIS系统可查询尿常规检查结果，医生未查此报告，14:40按计划手术。案例经过患者双肾结石诊断明确，但考虑双侧结石多发，且右肾结石体积比较大，右肾负荷大，与患者沟通后先行处理右肾结石。术后当晚患者出现血压低，心率快，呼吸急促，白细胞降低，血小板下降，予开两路静脉通道补液扩容后，血压仍不高，考虑感染性休克。请ICU急会诊建议血管活性药物维持血压，积极纠酸，加强抗感染等治疗。与患者家属沟通后，10月14日转入麻醉ICU进一步救治。入ICU后，积极抗感染、纠正凝血功能障碍、无创呼吸机辅助通气纠正呼吸衰竭、容量复苏、去甲肾上腺素静脉泵注维持循环，维持水电解质平衡及内环境稳定等治疗。10月15日患者烦躁加重，无法配合无创呼吸机支持，严重低氧血症，跟家属沟通后立即行气管插管术。10月16日行CRRT治疗，感染较前有所控制，但循环仍不稳定。案例经过案例经过10月17日患者并发DIC，予大剂量去甲肾上腺素维持血压，呼吸机辅助通气，扩容，输注血浆、MAP、冷沉淀、血小板等改善凝血功能、贫血症状、增加有效循环血量，继续予CRRT维持内环境稳定、脱水治疗，增加呼吸机支持力度，改善氧合状况。最终因重度感染性休克继发心、肺、脑、肾、血液系统损害导致DIC等多脏器功能衰竭，严重微循环障碍，于10月20日死亡。不良事件出现不良事件出现原因分析门诊医生手术医生麻醉医生检验科门诊医生——门诊问诊不完整手术医生——核心制度未落实（三级医师查房制度、危急值管理制度）麻醉医生——随访制度未落实检验科——专科化危急值管理问题321对策一：泌尿外科进行病例回顾性分析重新梳理并学习肾结石手术围手术期处理要点，提高对术前准备的认识积累肾结石术后出现感染性休克的紧急处置经验完善专科危急值等制度，规范诊疗流程4要求当事医生完成相关业务学习及考核，就此次事件进行适当考核处罚。对策二：召开典型案例分析会结合《医疗质量管理办理》《患者安全目标》，对案例的经过、涉及的制度流程、存在问题以及负面影响进行剖析：发挥案例的警示作用强化应对能力提升质量安全意识和严谨的工作态度对策三：泌尿外科完善个性化危急值及流程制定泌尿外科尿液分析危急值：白细胞计数超过上限200/μL细菌计数超过上限500/μL限泌尿外科住院患者全院完善个性化危急值电脑端接收危急值路径发现危急值（黄色提示）复检确认结果标上备注：已复检签发信息确认签发检验报告结果危急值登记，登记接收者工号形成危急值记录列表医护电脑端点击接收手机端接收危急值路径电话告知短信发送到会诊手机端标准化病区危急值接收处理流程图检验者确认危急值（复检）接收人负责跟踪落实电脑LIS系统向病区发送网络通知（复查）报告上级医生或科主任采取相应诊治措施，在病程录中记录检验科电话通知病区电脑发送系统短信到会诊手机经治（值班）医生处理接收人向经治（值班）医生报告并登记报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录,谁负责”原则，责任到人。对策四：完善手术安全核查内容更新病历模板，明确麻醉实施前进行的第一次核查中“其他”项目明确内容：生化、血常规、尿常规、心电图、凝血、输血前检查等。明确手术安全核查流程明确核查步骤严格落实核查内容把好术前最后一关对策五：制定《围手术期主诊医生负责制》《围手术期主诊医生负责制》术前管理术中管理术后管理改进效果有形成果1、危急值结果电脑端和手机端告知的覆盖率100%。2、完善手术安全核查制度无形成果医疗质量安全意识显著提升附加成果《泌尿外科个性化尿液分析危急值》《围手术期主诊医生负责制》改进建议医院患者安全案例的发生，不能仅仅认为是个人责任心问题，应重点分析安全管理流程中存在的漏洞，研究讨论如何改进制度流程，从而规范全院医务人员...
