运行病历的质量控制点及说明 首都医科大学附属北京朝阳医院 胡燕生 ▲运行病历质量控制点 一、住院病历/入院记录（住院志） ⒈住院病历/入院记录由第一年住院医师/第二年住院医师以上（含第二年）医师及被指定需书写住院病历/入院记录的医师完成。 ⒉常规住院的患者住院病历/入院记录，医师必须在 24 小时内完成。 ⒊急诊住院的患者（急症、重症、危症、抢救）住院病历/入院记录，医师必须即时完成。 ⒋主诉与现病史在描述中时间要相符，主诉书写原则上不超过 20 个汉字。 ⒌现病史须有此次住院诊疗主要疾病的发展过程，描述出重要的阳性（阴性）症状、体征、有意义的辅助检查结果、用药、有关治疗方法、效果，尽量写清楚外院治疗的单位名称。 ⒍与此次相关及必须描述的疾病应在既往史、个人史、家庭史、婚育史中准确记录。 ⒎全身体检应按望、触、叩、听顺序书写，不得漏项 。 ⒏ 专 科检查应按望、触、叩、听顺序书写，描述出专 科的特 征，不得漏项 。 ⒐ 须将 与此次住院治疗主要疾病有关的辅助检查内容 、结果，准确书写。 ⒑ 某 些 疾病、外伤 需要加 画 图 示 。 ⒒ 初 步 诊断 名称、确定诊断 名称，按ICD 原则，选 择 后 正 确写出。 二、首次病程记录 ⒈按ICD 原则选 择 主要疾病诊断 ，正 确书写诊断 名称。 ⒉正 确书写主要疾病的诊断 依 据 ，按疾病的病史、症状、体征、辅助检查四 项 顺序写出。 ⒊正 确书写主要疾病的鉴 别 诊断 依 据 ，按疾病的病史、症状、体征、辅助检查四 项 顺序写出，原则上疾病鉴别诊断不少于五种疾病。 ⒋诊疗计划应依本次住院治疗主要疾病的特点和重点制定并写出。 ⒌首次病程记录由主管医师在病人住院后8 小时内完成。 三、病程记录 ⒈病程记录由住院医师/与诊疗有关的各级医师书写。 ⒉一般患者病程3 天记录一次，连续住院超过一个月，患者病程5 天记录一次，急（危）、重症，抢救患者，病程随时记录。 ⒊住院后前三天，手术前 3 天，特殊操作后前 3 天，应有连续的病程记录。 ⒋出院前一天，手术前一天，麻醉前一天，应有主管医师、手术者、麻醉医师的病程记录。 ⒌病程中应有 48 小时内主治医师首次查房记录，有 72 小时内副主任医师/主任医师查房记录。 ⒍转出/转入记录、交/接班记录，应于24 小时内完成。 ⒎术前小结、术前讨论、手术麻醉同意书应在手术前 2 日完成。 ⒏依诊疗所需的患者/家属知...
