心血管慢病管理体系新时代游红（老U）目录CONTENT新时代、新挑战01新思维、新方法、新趋势02居家监测、人工智能、远程监护03未来展望04新时代，新挑战013亿慢性病患者，心血管病占一半数据来源：国家疾病控制中心2017沉重的社会经济负担慢性病呈“井喷”趋势，导致的死亡率已经占到我国总死亡的86.6%，导致的疾病负担已占总疾病负担的70%。是群众因病致贫返贫的重要原因，若不及时有效控制，将带来严重的社会经济问题。政府提出了明确目标–2020年心脑血管病导致的死亡率下降10%《广东省防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》（粤府办〔2017〕47号）新时代、新挑战数据显示，截至2016年底，中国60岁及以上老年人口超过2.3亿，占总人口的16.7%；65岁及以上老年人口超过1.5亿，占总人口的10.8%。预计到2050年，中国老年人口将达到4.8亿，约占届时亚洲老年人口的五分之二、全球老年人口的四分之一。老龄问题将为中国心脑血管疾病医疗和管理带来新挑战。新思维，新方法，新趋势便捷连续可及主动的心血管病慢病管理成为新趋势！02吸烟、酗酒不健康饮食身体活动不足心理压力不可改变的危险因素行为危险因素生物危险因素血压高血糖高血脂高超重肥胖健康结局冠心病脑卒中周围血管疾病肿瘤慢性呼吸系统疾病肾功能衰竭社会经济文化环境致死，致残心血管慢病的管理：控制危险因素年龄性别基因我们的行为吸烟不健康饮食超重静坐生活方式酗酒精神压力心脑血管疾病癌症糖尿病慢性呼吸性疾病精神性疾病行为慢性疾病失控的行为危险因素急症管理（急性期病人）病例管理（高危人群）自我管理（症状稳定者）主要靠专业技术人员（医生）占20-30%主要靠自己或（亲属）占70-80%我们做消极的被动管理者？(患者完全依赖医生)还是主动的自我管理者？慢病管理应有的分工0304010201020403便捷性：医生便捷地管理患者，患者便捷地管理自己主动性：如何实现医患双方的主动性管理可及性：管理必须是可及的，高效的连续性：病前、病中、病后如何连续为此引发的思考–如何提高医/患管理能力？居家监测，人工智能，远程监控以长期居家抗凝患者管理为例03心肌梗死脑卒中冠心病，血管栓塞约1300万人，每年新增脑卒中患者250万人，每年以8.7%的速度递增！我国每年约有54万人死于急性心肌梗死，只有2万—3万患者能得到及时救治。冠心病人1100万，患病率从2003年的4.6‰提高到2015年的10.2‰肺栓脑梗栓塞心梗数据来源：《中国心脑血管病报告2016》推算心脑血管病现患人数2.9亿，其中脑卒中1300万，冠心病1100万，肺原性心脏病500万，心力衰竭450万，风湿性心脏病250万，先天性心脏病200万，高血压2.7亿。与血栓有关的死亡，每21秒发生一例心脑血管病的元凶–血栓血栓性疾病防治核心--抗凝、抗栓血栓疾病动脉内血栓和动脉硬化抗栓抗凝和抗栓都需要专业管理静脉血栓和心脏内血栓抗凝长期抗凝治疗患者的院外管理严重空缺预防卒中最佳方案是抗凝和防栓管理，而根据权威数据，中国仅房颤患者就大于1000万人，有效抗凝治疗不足10%，与印度、欧美等国家差距巨大。脑卒中发病率以每年8.7%的速度递增！中国90%需要抗凝的患者谁来管理？有效抗凝防栓治疗比例西欧亚洲北美南美中国中欧印度非洲90%020%40%60%80%100%病种患病人数房颤＞1000万心脏瓣膜手术＞10万/年静脉血栓每年新增150万人心梗每年新增60万人脑卒中1300万冠心病1300万骨科围手术期未统计（千万例左右）肿瘤极大部分癌症患者依从差管理难监管难监测难长期抗凝治疗患者依从性痛点3个月依从性54.1%，6个月依从性34.6自我管理抗凝知识水平＜30分这占80%1年随访失联者占41.9%中国抗凝患者TTR达标只有14.8%患者利用便携式凝血功能检测仪进行居家监测建设远程抗凝监护管理中心三师共管，远程监控主动干预，慢病管理利用家庭照护机器人对中老年患者进行监护风险评估个体化居家抗凝管理方案远程医疗服务POCT设备远程监护中心家庭照护机器人临床医生端平台医生居家患者临床医生居家抗凝管理解决方案CoaguChekXSPOCT凝血功能监测仪与检验科对比，INR差值±0.5，符合ISO标准凝血指标的居家检测其他随需设备居家照护机器人1、用药提醒2、检测提醒3、健康预警4、每日菜谱5、运动教...
