凶险性前置胎盘剖宫产围术期管理前言▪目前随着剖腹产的发生率逐步增加，临床工作当中发现凶险性前置胎盘的情况越来越多，凶险性前置胎盘是指既往做过剖宫产手术，而再一次怀孕的时候，胎盘附着在原来的子宫瘢痕部位，造成胎盘局部植入，这种情况就称为凶险性前置胎盘。▪前置胎盘不仅威胁产妇的生命安全，同时也给麻醉医师带来了巨大挑战！病史简介1.病例资料•患者：女，32岁，身高160cm，体重67.5kg。•主诉：停经34周+6，阴道流血3小时余。•既往史：两次剖宫产史。•术前诊断：前置胎盘伴出血；妊娠合并子宫瘢痕；G4P2孕34周+6待产头位；妊娠期糖尿病。•拟急诊行子宫下段剖宫产术。病史简介2.实验室检查▪血常规：白细胞计数10×109/L，血红蛋白72g/L，红细胞比容24.6%，血小板计数176×109/L。病史简介▪凝血功能：活化部分凝血活酶时间19.8s，D-二聚体3.75μg/mL，纤维蛋白原降解产物10.7mg/L。病史简介▪肝肾功能电解质：碳酸氢根17.4mmol/L。病史简介3.相关检查•彩超：宫内妊娠，单活胎符合前置胎盘声像。•胸部CT：两肺渗出，两侧少量胸腔积液，两下肺膨胀不全。•腹部CT：“剖宫产术后、子宫前壁下段组织切除术后“改变。子宫体积增大，密度不均。宫底两侧团片状稍低密度影（卵巢？增粗迂曲卵巢静脉？）胆囊炎，胆汁淤积？胆囊窝积液。•患者急诊入院，无行MIR检查时机，无法评估胎盘是否植入。麻醉手术经过▪急诊行双侧髂动脉球囊临时封堵术后至手术室继续行剖宫产治疗，入室后面罩吸氧，开放外周静脉，桡动脉穿刺置管术，予以监测：心率81次/分，血压110/79mmHg、SpO299%、ECG示窦性心律。1、麻醉诱导▪予七氟烷、艾司氯胺酮、罗库溴铵行麻醉诱导，顺利插入6.5#气管导管后接麻醉机进行机械通气。麻醉手术经过2、麻醉维持▪予七氟烷维持，娩出胎儿后改瑞芬太尼、丙泊酚维持；行颈内静脉穿刺置管术；术中泵注去甲肾上腺素、肾上腺素（根据血压调控）维持血压；并予地塞米松抗过敏，头孢尼西抗感染，胰岛素降血糖，5%碳酸氢钠纠酸，补钾，补钙。麻醉手术经过3、术中补液•术中输注：晶体1000ml、胶体500ml、悬浮红细胞14U、血浆400ml（剩400ml血浆6U冷沉淀因过敏未输完）。•出血：5000ml。•尿量：400ml。麻醉手术经过▪术后转归▪新生儿1分钟Apgar评分4分，5分钟7分，转入NICU；术毕送至ICU密切监护，2天后返回普通病房，10天后好转出院。深入思考前置胎盘•孕28周后，胎盘附着于子宫下段，其下缘达到或覆盖宫颈内口，低于胎先露部，称为前置胎盘。•前置胎盘可致妊娠晚期大量出血而危及母儿生命，是妊娠期的严重并发症。•前置胎盘多见于多产妇，尤其是既往有剖宫产术史者；•分类：完全性前置胎盘，胎盘组织完全覆盖宫颈内口；部分性前置胎盘，胎盘组织部分覆盖宫颈内口；边缘性前置胎盘，胎盘边缘到达宫颈内口，未覆盖宫颈内口。•凶险性前置胎盘：附着于子宫下段剖宫产瘢痕处的前置胎盘，伴或不伴胎盘植入定义为凶险性前置胎盘。前置胎盘麻醉前准备•确定异常胎盘类型。•评估循环功能状态和贫血程度。除检查血常规、尿常规、生物化学检查外，应重视血小板计数、纤维蛋白原定量、凝血酶原时间和凝血酶激活时间检查，并做DIC过筛试验。警惕DIC和急性肾功能衰竭的发生，并予以防治；•根据病情，留置桡动脉、颈内静脉穿刺导管行血流动力学监测。如具备条件，术前留置腹主动脉、髂总动脉或髂内动脉球囊。•准备血液回输相关设施设备，做好大出血预案。麻醉前准备麻醉方式的选择•一般情况下，相对于椎管内麻醉，全身麻醉显著增加母体不良事件发生率包括麻醉相关并发症、切口感染、静脉血栓等。对大多数剖宫产，只要有椎管内麻醉的适应证，建议选择椎管内麻醉。•如果母体、胎儿情况尚好，预估出血量较少，可选择椎管内麻醉，备全身麻醉；•如果母体、胎儿情况尚好，预估出血量较大，可先选择椎管内麻醉，娩胎后视出血情况改气管插管全身麻醉。•如果胎儿情况较差要求尽快手术，或母体有活动性出血，低血容量休克，有明确的凝血功能异常或DIC，均行全身麻醉。术中血液保护1.血制品输入：▪红细胞：＜6g/dL或7g/dL考虑输入;＞10g/dL不必输入，6～10g/dL之间应根据器官...
