2016休克患者的麻醉•休克是一种临床综合征，由于组织血液灌流不足和细胞供氧不足引起机体代谢障碍和细胞受损，最终导致重要器官功能障碍。典型临床表现有血压下降、脉搏细弱、面色苍白、四肢厥冷、尿量减少、神志淡漠、昏迷等。休克分类与处理原则•导致休克发生的重要环节是有效循环血流量减少。有效循环血流量主要受三个因素的调节，即血容量、心排血量和外周血管阻力。影响三者中的任何一个因素，均可导致休克的发生。低血容量性休克低血容量性休克是休克中最常见的一种类型。由于全血的丢失、血浆量的减少或者自由水的丢失，引起血管内有效循环血容量急剧减少，最终导致血压下降和微循环障碍。常见于外伤、消化性溃疡、食管静脉曲张破裂、妇产科疾病所引起的出血。低血容量性休克早期处理以迅速查明病因并控制继续失血或失液，迅速恢复有效循环血容量为主，根据病情决定是否使用升压药。心源性休克•心源性休克是由于各种严重心脏疾病引起的急性心功能衰竭所致，常见于大面积急性心肌梗死，还见于弥漫性心肌炎、急性心包填塞、肺动脉栓塞、严重心律失常以及各种严重心脏病晚期。•处理原则包括补充血容量以维持理想的前负荷，适当使用正性肌力药和血管活性药，必要时应用主动脉内球囊反搏、心室辅助装置等，尽早行介入或手术治疗。脓毒性休克•脓毒性休克可见于各种病原微生物感染引起的脓毒症。由于各种微生物的毒素各异，作用不尽相同。•治疗首先强调病因治疗，即控制感染，同时给予液体复苏、正性肌力药和血管活性药，酌情联合应用人活化蛋白、细胞因子活性剂、强化胰岛素治疗和糖皮质激素治疗。过敏性休克•过敏性休克是以IgE为介导的对变应原的全身性反应，大多数是典型的I型变态反应在全身多器官尤其是循环系统的表现。•去除过敏原，吸氧、输液和肾上腺素是一线用药，糖皮质激素、抗组胺药物等是二线用药。若发生气道梗阻或者高危患者，推荐早期行气管插管。麻醉药与麻醉方法的选择•麻醉方法:全身麻醉（静脉麻醉）•药物•(1)苯二氮卓类药物具有减轻焦虑和遗忘作用，常与镇痛药联合应用于病人麻醉诱导和维持。咪达唑仑是目前麻醉中最常用的苯二氮卓类药物。0.2mg/kg静脉注射后出现血压下降、心率加快。心排血量不变，提示血压下降是由于外周阻力降低的结果。•咪达唑仑蛋白结合率高，在休克合并低蛋白血症时其作用强度和时间也明显增加。由于遗忘作用突出，维持较浅麻醉时小量应用咪唑可避免病人术中知晓。•（2）依托咪酯对循环影响小，不降低心肌收缩力也不阻断交感反应，适用于并存低血容量和循环状态不稳定的休克病人，由于降低脑代谢和脑血流，尤其适用于合并颅脑损伤的休克病人。诱导用量0.2~0.4mg/kg，静脉注射后心率和心排血量基本不变，由于外周阻力降低，平均动脉压稍有下降（<15%）.•依托咪酯无镇痛作用，气管插管等强刺激时会发生血压升高，诱导前2~5分钟静脉注射芬太尼0.05~0.1mg减轻插管应激反应。•（3）麻醉性镇痛药目前最常用的有芬太尼、瑞芬太尼和舒芬太尼，均属于特异性的u-阿片受体激动剂。其中以芬太尼对循环影响最小，不抑制心肌功能，也无组胺释放作用。•舒芬太尼的镇痛效果比芬太尼强数倍，而且有良好的的血流动力学稳定性，可同时保证足够的心肌氧供应。•(4)去极化肌松药琥珀胆碱虽然是起效最快的肌松药，但由于诸多不良反应（II相阻滞、窦性心动过缓、高钾血症、颅内压升高、胃内压升高、恶性高热等），目前已逐渐被非去极化肌松药取代。•罗库溴铵在所有非去极化肌松药中起效最快，对心血管系统影响小，无组胺释放作用。•阿曲库铵经Hoffman消除自行降解，可用于肝肾功能障碍的患者，但有轻度的组胺释放作用，少数患者会出现低血压和支气管痉挛。顺阿在保留了阿曲库铵代谢优点的同时避免了组胺释放作用。•休克患者由于全身低灌注状态和肝肾功能减退等影响药物代谢速度，肌松药作用时间延长，患者耐药量减小，应用肌松药应适当减量。•休克患者全麻期间在积极补充血容量、改善循环状态的同时应维持足够的麻醉深度，避免过分依赖肌松药。麻醉管理•常规血流动力学监测包括:心率、血压、CVP、心排血量、体循环阻力、氧输送、氧消耗、血...
