抑郁症共病疼痛的机制与管理郭中孟江西省精神病院2019.10.26交流提纲抑郁症共病躯体疾病抑郁症与疼痛共病风险因素病理生理机制现有治疗证据述评抑郁症与躯体疾病的共病（Favaetal.2005）PsychotherPsychosom.2018Aug16:1-3.在基线时无躯体疾病的MDD，在随访6年内抑郁症状与躯体疾病风险的相关性紫色：具有统计学意义CNSDrugs.2016Apr5.UnexplainedPainfulPhysicalSymptomsinPatientswithMDD:Prevalence,PathophysiologyandManagement.多项研究已证实，各类抑郁障碍患者疼痛症状的发生率很高。欧洲五国横断面电话调查（n=18980）显示，43.4%MDD患者至少存在一种慢性疼痛症状，为正常人群的4倍。针对1957年到2003年14项研究的回顾分析表明，抑郁障碍患者中疼痛症状的平均患病率为65%。著名的抑郁症序贯治疗研究（STAR*D）数据称，美国抑郁症门诊患者有77%符合疼痛诊断标准。抑郁症患者35%患者不伴有疼痛65%患者伴有疼痛抑郁症共病的疼痛症状包括：头痛背痛颈痛四肢/关节痛胸痛骨盆疼痛腹痛全身痛14项有关抑郁症伴发疼痛研究的平均发生率发生率不受精神科专业机构、初级保健机构的影响抑郁症共病疼痛症状的发生率BairMJ,etal.ArchInternMed.2003;163:2433-2445.疼痛与抑郁症高度相关疼痛的严重程度与抑郁症严重程度呈正相关•疼痛→抑郁•抑郁→疼痛•疼痛抑郁↔•疼痛→抑郁→更多的疼痛罗秋华,等.国外医学精神病学分册.2000;27(4):219-222.抑郁与疼痛的关系：互为因果，恶性循坏ClinIntervAging.2017;12:709–720Relationshipbetweenchronicpainanddepression,andtheviciouscycleexistingbetweenthetwopathologies.Brain.2012Feb;135(2):320–344.BrainchangesinchronicpainPain.2015Apr;156(01):S42–S49.Chronicpainisassociatedwithanxiety,depression,cognitivedysfunctionandchangesinthebrain.抑郁症共病疼痛的风险因素▲女性▲文化水平低▲失业▲年龄较大疼痛强度较高的风险因素包括：◆基线抑郁症状较严重◆当前合并躯体疾病数量较多◆体重指数（BMI）较高◆非疼痛躯体症状较严重抑郁症共病疼痛症状的特点约有42.8%的抑郁症患者的疼痛无法用躯体疾病解释。STAR*D研究及其他研究均表明，抑郁症患者的疼痛通常为慢性。疼痛可掩盖抑郁症的心境低落症状，导致延误诊断及治疗。研究证据表明严重慢性疼痛与自杀观念、自杀未遂存在关联性。病理生理学机制抑郁症与疼痛的共病提示了它们可能“共享”某个相同的病理生理学机制，已经提出的可能机制涉及脑网络（神经回路）、细胞因子、P物质、神经递质、心理因素等。LisaDoan,etal.NeuralPlast.2015;2015:504691.BrainregionsandcircuitsimplicatedinthecomorbiditybetweenpainanddepressionStahlSM.JClinPsychiatry.2002;63:382-3835-HT和NE通路与抑郁/疼痛症状模型额叶皮层下丘脑小脑基底节边缘区睡眠中枢中缝核蓝斑5-HTNE•5-HT能神经元主要集中在中脑的中缝核•NE能神经元主要集中在蓝斑•5-HT和NE能神经元的上行神经纤维多相伴投射脑部的共同区域•有些投射部位却不同，如–5-HT能神经纤维投射到基底节（调节运动）和睡眠中枢（调节睡眠-觉醒节律），–NE能神经纤维投射到额叶皮层（调节认知功能和注意力）和小脑（调节精细运动）•5-HT能神经元和NE能神经元下行神经纤维抑制消化器官和骨骼肌肉系统感觉的上行传递，调节痛觉的产生5-HT和/或NE耗竭是疼痛产生的主要原因FieldsHL,etal.AnnRevNeuro.1991;14:219–245ACC：前扣带回；PAG：导水管周围灰质(5-HT);DLPT：脑桥被盖背外侧(NE);RVM：延髓头端内侧区；T:丘脑;H:下丘脑•延髓头端腹内侧区(RVM)有两种细胞：–“oncells”——易化痛觉–“offcells”——抑制痛觉，这些细胞正常情况下抑制对周围刺激的感知；当5-HT和/或NE耗竭时这种抑制作用减弱•导水管周围灰质(PAG)下行调节机制---间接控制脊髓后角的疼痛传导杏仁核疼痛易化疼痛抑制ACCTHPAGDLPT后角RVM抑郁症共病疼痛的药物治疗首先，应进行全面查体及实验室检查，以确定疼痛的严重程度，排除躯体原因。第二，告知患者躯体疼痛症状为抑郁症常见的躯体症状...
