一例创伤性硬膜下血肿术后吞咽障碍的个案护理目录DIRECTORY01概述02个案资料03护理方案实施及效果04护理体会一、概述硬膜下血肿系指出血积聚在硬脑膜与蛛网膜之间形成的血肿。在外伤性颅内血肿中最为常见，占50%~60%。根据血肿出现症状的时间，可分为急性、亚急性和慢性3种，其中，以急性者为最多见，约占硬脑膜下血肿的70%，亚急性者发病率较低，而慢性者，发病率介于两者之间，约占25%。主要表现为慢性颅内压增高，神经功能障碍及精神症状，多数病人有头疼，乏力，智能下降，轻偏瘫及眼底水肿，偶有癫痫或卒中样发作。分类急性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿亚急性硬膜下血肿1症状出现在伤后3天以内，CT成像示新月形高密度区2症状出现在伤后3天至3周内，CT成像示新月形高密度区3症状出现在伤后3周以上，CT成像示新月形低密度区床号：64床姓名：张斌性别：男年龄：29岁入院时间：2018-07-11主诉：脑出血术后1月余现病史：家属代诉患者缘于1月前因多发性损伤于当地医院行颅内血肿清除+去颅骨骨折瓣减压术+右侧胫骨骨折切开复位内固定术。当时患者神志昏迷，发“”热，遂来我院急诊，急诊拟颅脑损伤收入住院，病情稳定后，家属要求转康复科治疗，现患者神志清楚，“”门诊拟脑出血（术后）收入住院。自发病以来，大便可控，小便失禁，带入鼻饲管。二、个案资料入院诊断：1、创伤性硬膜下血肿术后2、脑挫伤3、蛛网膜下腔出血4、肺部感染5、颅骨骨折6、胫腓骨骨干骨折术后过敏史：无既往史：肾结石碎石病史12年婚育史:已婚，适龄，配偶身体健康状况良好，育有2个小孩家族史:父母体健，兄弟姐妹及其他家属均体健，无糖尿病家族史，无血友病家族史，无高血压家族史，无肥胖家族史，无肿瘤家族史，无其他家族性遗传病二、个案资料入院评估010203040506T：36.5℃P:81次/分R:20次/分BP:110/69mmHg.生命体征失禁排尿10分（高风险）Barden评分正常排便30分（低风险）.Morse评分30分（重度依赖）Barthel指数体格检查右侧颞顶区见一手术疤痕，局部颅骨缺如右侧下肢石膏固定，四肢可自主活动，精细协调性欠佳气管切开带管状态TEXTHERE双瞳不等大，左侧直径2.5mm，对光反射灵敏；右侧直6.0mm，对光反射消失检查所见:1、两下肺慢性感染灶2、双侧胸腔少量积液3、头颅CTA未见明显异常4、脑外伤术后复查右侧额颞部成术后改变2018-6-27右肘关节正位（DR），右肘关节结构属常，诸组成骨骨折完整，未见明显骨折及脱位征象，关节间隙属常，周围软组织未见肿胀。2018-7-5右胫腓骨正位（DR），右胫腓骨干骨质不连续，断端未见明显移位，周围可见骨痂形成。内固定在位，未见明显松动，周围软组织稍肿胀，可见条状致密影。体格检查评定结果外伤致脑出血术后一月余，轮椅入治疗室1、运动功能：右上肢BN分期V期，无法进行速度检查，手指机能检查11级，速度检查：右手25“13，左手12”64，手的实用性判定为辅助手A。2、认知功能：患者高中受教育程度，MMSE14分。3、言语功能：患者气管切开戴管状态，言语不能，有相应口型，听理解尚可。4、吞咽评定：患者可经口进食，饮水呛咳，洼田饮水试验4级，吞咽器官运动不充分，触发可出现吞咽动作。5、ADL：BI30分，生活需要很大帮助，可控制大便，小便偶有失禁，可辅助穿衣，如厕，床椅转移需大量帮助。1、重视患者初步筛查及每次进食期间的观察，防止误吸特别是隐形误吸发生；2、合理运用吞咽功能训练，保证病人安全进食，避免渗透和误吸；3、在进食训练前后认真清洁口腔防止误吸；护理目标三、护理方案实施及效果吞咽障碍是脑出血后常见的功能障碍，能增加患者发生肺炎、营养不良的概率，是导致脑卒中患者死亡和影响功能恢复的最重要原因之一。早期评估患者的吞咽功能，及早发现吞咽障碍并给予相应的康复干预，能降低患者的并发症，改善预后。[1][1]柏慧华,姚秋近,祝晓娟,王卉,张峰极,张一.脑出血患者术后早期吞咽障碍筛查及康复护理[J].中华护理杂志,2013,48(4):299-301.吞咽障碍评估1、反复唾液吞咽测试（RSST）（1）被检查者取坐位或半坐卧位（2）检查者将手指放在患者的喉结及舌骨处，让其尽量反复快速吞咽，喉结和舌骨随着吞咽运动，越过手指，向前上方移动再复位，确...
