张文举嗜铬细胞瘤及副神经节瘤的诊断与治疗VIP免费

嗜铬细胞瘤及副神经节瘤的诊断与治疗郑州人民医院张文举定义：嗜铬细胞瘤和副神经节瘤(PPGL)是分别起源于肾上腺髓质或肾上腺外交感神经链的肿瘤，主要合成和分泌大量儿茶酚胺(CA)，如去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(E)及多巴胺(DA)，引起血压升高等一系列临床症状，造成心、脑、肾等相关的严重并发症。肾上腺嗜铬细胞瘤PCC80-85%肾上腺外副神经节瘤PGL15-20%流行病学国内尚无PPGL发病率或患病率数据国外数据：普通高血压门诊PPGL患病率为0.2-0.6%；生前未诊断而尸检发现率为0.05-0.1%；儿童高血压患者中患病率为1.7%；肾上腺意外瘤中约占5%；年龄：高年龄段均有发病，高峰在30-50岁性别：男女发病率基本相同遗传性：遗传性PPGL起病较年轻且多为多发病灶。当出现非嗜络细胞瘤转移灶时定义为恶性PPGL，约占10-17%病因与致病基因的种系突变有关第一类：缺氧通路有关，通过激活缺氧诱导因子，促进与缺氧有关的生长因子表达，从而刺激肿瘤生长。包括VHL、SDHx(SDHA、SDHB、SDHC、SDHD、SDHAF2)、HIF2A、FH、PHD1、PHD2、HRAS、MDH2和KIF1Bβ等基因第二类：通过激活MAPK和(或)mTOR信号传导通路促进肿瘤生长。包括NF1、RET、MAX和TMEM127等基因。症状儿茶酚胺高血压阵发性25-40%持续性50%半数阵发性加重合并体位性低血压70%少数血压正常其他症状头疼61-69%心悸62-70%多汗61-72%“三联征”症状或体征比率症状或体征比率心悸62%-74%腹痛/胸痛20%-50%多汗61%-72%恶心/呕吐23%-43%头疼61%-69%疲乏15%-40%三联征40%-48%紧张焦虑20%-40%面色苍白/面红35%-70%指端发凉23%-40%体重下降23%-70%胸闷11%-39%头晕42%-66%震颤13%-38%高血糖42%-58%发热13%-28%便秘18%-50%视物模糊11%-22%筛查人群有相关症状体征，有阵发性血压增高可被多巴胺D2受体拮抗剂、拟交感神经类、阿片类、NE或5-羟色胺再摄取抑制剂等药物诱发多巴胺D2受体拮抗剂→胃复安拟交感神经类→去甲肾上腺素、多巴酚丁胺、异丙肾上腺素等阿片类→吗啡、可待因等NE或5-羟色胺再摄取抑制剂→抗焦虑抑郁药有家族史的患者既往有PPGL的患者（复发）检查生化检查影像学检查基因检测生化检查血、尿去甲肾上腺素NE肾上腺素E多巴胺DA水解酶中间代谢产物MNs甲氧基肾上腺素MN甲氧基去甲肾上腺素NMN终末代谢产物香草扁桃酸VMA特异性标记物3-甲氧基肾上腺素（FMN）3-甲氧基去甲肾上腺素（FNMN）FMN＜90pg/mlFNMN＜180pg/ml注意事项•假阳性率19-21%•体位对NMN水平的影响：坐位＝2*仰卧位•NMN水平随年龄增加•应避免应激刺激、咖啡因类食物•避免使用干扰检测方法的药物儿茶酚胺CA测定：1）24h尿CA排泄：留取24h尿，保持尿液PH＜32）血CA浓度：空腹、卧位休息30min以上抽血3）建议采用高效液相电化学法监测4）敏感度69%-92%；特异度72%-96%尿香草苦杏仁酸VMA测定应同时检测血、尿CA水平敏感度69%-92%；特异度72%-96%影像学检查CT：首选，主要是对胸、腹部、盆腔的扫描增强CT敏感性88-100%MRI：探查颅底、颈部PGL敏感度90-95%功能影像学：间碘苄胍MIBG显像、生长抑素受体显像、18氟-脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描1.CT作为肿瘤定位的首选影像学检查。2.磁共振建议用于以下情况：有肿瘤转移患者；CT提示体内存留金属异物伪影；对CT造影剂过敏；儿童、孕妇等特殊人群；已有过度辐射暴露的人群。3.间碘苄胍（MIBG）显像：碘123-MIBG敏感性高于碘131-MIBG。拟交感神经药、阻断CA转移药、三环类抗抑郁药、钙通道阻滞剂、α-及β-肾上腺素能受体阻滞剂减少MIBG浓聚，故需停药2周。4.生长抑素受体显像：对头颈部PGL肿瘤定位敏感性高（89-100%）；主要用于筛查恶性PGL转移病灶。5.18氟-脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（18F-FDG-PET/CT）:肾上腺外交感性PGL、多发性、恶性和SDHB相关的PPGL首选定位方式。对转移性PPGLs的诊断敏感性88%基因检测建议对所有PPGL患者进行基因检测。根据患者的肿瘤定位和CA生化表型选择不同类型的基因检测。对所有恶性PPGL患者进行SDHB基因检测。有PPGL家族史和遗传综合征表现的患者可直接检测相应的致病基因。基因筛查流程治疗良性：手术治疗恶性：碘131-MIBG治疗、化疗、放疗术前药物准备应用α-受体阻滞...