住院病历书写规范住院病历书写规范骨伤科：谢静萍Whattime
入院记录首次病程出院记录病程记录目录入院记录1入院记录（24h）姓名工作单位性别职业不可无职业（工人、农民、居民
）年龄过敏史婚姻入院时间年-月-日-时-分籍贯省+市/县病史采集时间三个时间不可间隔过长名族病历记录时间住址病史陈诉者患者本人/家属（可靠）家族史兄弟姐妹需注明人数体格检查体温：℃，脉搏：次/分，呼吸：次/分，血压：mmHg头部血管一般情况眼部、耳部、鼻部腹部皮肤粘膜口腔脊柱淋巴结：大小、边界、质地、移动度颈部、胸部四肢心脏：位于左侧锁骨中线内2-3cm，肺脏神经系统专科检查首次病程2时间*****首次病程记录（8h）患者，性别，年龄岁，诱因及外伤史，因“主诉”入院
病例特点：初步诊断：诊断依据：鉴别诊断（诊断分析）：≥3个诊疗计划：1
饮食：普食3
治疗方案：病情评估；诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施
根据检验、检查结果及病情变化及时调整治疗方案
已将病情和诊疗方案与患者或家属沟通，表示同意
医生签名***病程记录3目录病危患者根据病情随时书写，每天至少1次一般病人每天或隔日一次病情稳定的慢性病患者每周2次病危患者每日的病程记录要反映上级医师的意见病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划
病程记录书写要求病程记录书写要求有出院前一天上级医师同意出院的病程记录和出院当天的病程记录记录诊治过程中须向患者及家属交待的病情、诊治情况以及他们的意愿
（谈话情况）病程记录书写要求病程记录书写要求三级查房记录书写要求三级查房记录书写要求一病情的分析意见三预后的判断二重要医嘱及更改医嘱的理由主治医师查房记录书写要求主治医师查房记录书写要求(48h)(48h)病危者—入院后当天病重者—入院后次日一般病人—入院后48小时以内首次查房记录时间要求主治医师查房记
