曳引式防爆电梯施 工 自 检 报 告报告编号 使用单位 自检日期 XXXXXXXXXXXXXX说 明 下载后可任意编辑1、本报告适用于曳引式防爆电梯的安装、改造、重大维修的自检。2、检验依据TSG T7003-2024 《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》GB7588 《电梯制造与安装安全法律规范》电梯设计文件3、“自检结果”、“审查结果”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。5、检验条件应符合 TSG T7003-2024 《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》的规定。6、对于改造和重大维修的防爆电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容根据本报告进行检验，其他项目根据定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。共 19 页 第 1 页 下载后可任意编辑共 19 页 第 2 页 防爆电梯施工质量证明书使用单位： 使用登记编号： 制造单位： 制造日期： 年 月 日施工单位： 施工单位许可证号： 施工类别： □安装 □改造 □重大维修 施工合同编号： 设备名称：□曳引式防爆客梯 □曳引式防爆货梯规格型号： 产品编号： 安装地点： 使用单位内部编号： 额定载重量: kg 层站门： 层 站 门额定速度: m/s 控制方式: 整机防爆标志： 燃爆物质： 整机防爆合格证号： 区域防爆等级： □1 区 □2 区 竣工日期： 年 月 日 □21 区 □22 区该电梯施工质量符合防爆电梯安全技术法律规范 TSG T7003-2024 《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》的规定和电梯设计文件的要求。检验（签章）：审核（签章）：施工单位（盖章） 年 月 日下载后可任意编辑技术资料审查项目资 料 内 容见 证 记 录审 查 结 果1制造资料(1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供防爆电梯的规格型号和防爆等级等（样机除外）许可证号：TS(2)整机防爆型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供的防爆电梯规格型号和防爆等级等（样机除外）证书编号：(3)产品质量证明文件，...
