下载后可任意编辑备案编号： 年度房屋工程：FW（ ）市政设施：SS（ ）房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收备案表工程名称 建设单位（章） 施工企业（总包）（章） 陕西省建设工程质量安全监督总站印制竣 工 验 收 备 案 表工 程 名 称工 程 地 点工 程 规 模工程投资万元工程决算万元建筑面积㎡层 数地上 层、地下 层下载后可任意编辑结 构 类 型工 程 用 途开 工 日 期年 月 日竣工日期年 月 日竣工验收日期施工许可证号发证机关施工图设计文件审 查 结 论审查机构资质等级证 号责 任 主 体 单 位勘察单位全称资质等级证 号设计单位全称资质等级证 号施工单位全称资质等级证 号监理单位全称资质等级证 号工 程 质 量 监 督 机 构备案事由：该工程已按《建设工程质量管理条例》第十六条规定组织有关单位进行了竣工验收，合格验收，备案文件齐全。现报送备案。 建设单位项目法人代表（签字）： 报送时间： 年 月 日竣 工 验 收 意 见勘 察单 位（公章）下载后可任意编辑单位（项目）负责人： 年 月 日设 计单 位（公章）单位（项目）负责人： 年 月 日施 工单 位（公章）单位（项目）负责人： 年 月 日监 理单 位 （公章）总监理工程师： 年 月 日建 设单 位（公章）单位（项目）负责人： 年 月 日工 程 竣 工 验 收 备 案 文 件 目 录工程竣工验收备案内 容份 数验证情况备 注1、工程施工许可证或开工报告2、工程质量监督手续3、施工图设计文件审查报告4、质量合格文件（1）勘察部门对地基及处理的验收文件下载后可任意编辑文件清单（2）单位工程验收记录（3）监理单位签署的竣工移交文件（4）单位工程质量评定文件5、地基与基础、结构工程验收记录6、有关质量检验和功能性试验资料7、规划许可证及其它规划批复文件8、公安消防部门出具的认可文件或批准使用文件9、环保部门出具的认可文件或准许使用文件10、陕西省建设工程质量保修合同11、住宅质量保证书12、住宅使用说明书13、工程竣工验收报告14、其他文件（1）（2）（3）备案意见 该工程的竣工验收备案文件已于 年 月 日 收讫，文件齐全。 （公章） 年 月 日备案机关负责人经办人注：1、本表用钢笔、墨笔填写清楚； 2、文件清单所列文件如为复印件应加盖报送单位公章，并注明原件存放处； 3、本表一式两份，一份由备案机关存档，一份在建设单位进行工程决算并办理工程质量监督管理费结算后交建设单位按规定年限保存。下载后可任意编辑备案机关意见： （公章） 年 月 日下载后可任意编辑
