西苑社区居家养老服务（自费）申请表（服务申请人填写）一、个人资料姓 名性 别□男 □女1 寸照片民 族籍 贯出 生 年 月年 月身份证号码文 化 程 度□文盲 □小学 □初中 □高中 □大专 □本科以上原工作单位婚姻状况□未婚 □已婚 □丧偶 □离婚户籍所在地社区 街 号 单元 楼 室居住地址社区 街 号 单元 楼 室邮 编住 宅 电 话移 动 电 话代理人姓名与申请人关系代理人地址 区 街 号 单元 楼 室邮 编住 宅 电 话移 动 电 话二、现在生活状态自 理 能 力□穿衣 □行走 □吃饭 □服药 □洗衣 □做饭菜 □打电话 □简朴家务 □洗澡 □购物□梳头、上厕所 □室外活动 □不能自理视 觉 能 力裸眼：□可辨 □不可辨戴眼镜：□可辨 □不可辨以 往 病 史三、服务申请申 请 次 数□初次 □第二次 □第三次 □第四次申 请 因 素□年老体弱 □身体疾病 □精神（疾病） □智障 □肢残申 请 时 间年 月 日 —— 年 月 日申请服务金额 元/次 元/月服 务 需 求1、生活照顾服务：□采购日用品 □清扫室内卫生 □入户剪发 □洗衣□做饭 □送餐 □助浴 □日托2、医疗保健服务：□陪诊就医 □上门静点 □常见病陪护 □康复护理□家庭病床 □心理卫生3、精神慰藉服务：□聊天谈心 □阅读书报 □情感倾诉 □联系家人4、应急求助服务：□安装智能呼喊系统 □水、电、气故障应急协助□疾病应急救助5、其它服务：□联系入住福利机构 □法律维权服务□文化教育服务 □体育健身服务□老年有待服务四、申请人承诺★ 本人同意申请书供应有关机构作服务商定和服务安排之用。★ 本人承诺上述表格中所填写内容完全属实，若有虚假之处，乐意承当由此造成的一切后果。 申请/代理人签名： （盖章） 日期： 年 月 日（管理机构人员填写）五、服务申请解决成果处 理 意 见□ 提供服务（ 转至“六、服务商定” ）□ 不予服务（因素：） 负责人签名： （盖章） 日期： 年 月 日六、服务商定服 务 约 定西苑社区居家养老服务机构与服务申请人商定：服务形式：居家养老服务自费金额： 元/次服务开始日期： 年 月 日 具体服务项目：申请人签名： （盖章） 日期： 年 月 日服务机构负责人签名： （盖章） 日期： 年 月 日
