麻醉导致的死亡有三名患者直接因为麻醉处理不当或麻醉人员的失职而导致死亡。病例 1一名妇女在分娩时要求釆用硬膜外麻醉镇痛。硬膜外导管置入后，推注 0.25%丁哌卡因 4n】l 作为试验量，结果在2-3 分钟内患者出现了高位的感觉和运动神经的阻滞。回抽硬膜外导管有清亮的液体流出，经测定糖试验呈阳性。确诊为导管置入了蛛网膜下腔。然后决定使用蛛网膜下腔麻醉实施分娩镇痛。给予丁哌卡因的追加剂量,据当时的麻醉医师反映效果良好。7 小时后分娩停止，增加催产素剂量无效。遂决定实施剖宫产手术取出胎儿。此时的麻醉无法耐受剖宫产手术，因此用 201111 空针给予极限浓度-0.5%丁哌卡因 2mlo椎管内平面扩散得比预想的高。此时孕妇觉呼吸困难，然后意识丧失心动过缓达 30 次/分，动脉收缩压降至 60niinHg□迅速插管补液，同时给予麻黄素、阿托品和肾上腺素。婴儿娩出时心率恢复正常，但血压仅升到了 SOnmiHgo 婴儿娩出后没有呼吸和脉搏。在儿科医师到来之前，麻醉医师插管抢救婴儿。刚做完气管插管，产科医师发现胎盘附着处有大出血。产科医师要求追加催产素增强子宫的收缩力。因当时血压只有 60nmiHg,麻醉人员迅速输注胶体液，同时给予肾上腺素和催产素 10 单位。患者随后出现了心博骤停。迅速采用复苏术，但抢救无效死亡。心动过缓和低血压是高位椎管内阻滞的主要并发症。心血管系统的其他并发症，包括一些复杂的反射现尚未完全了解。当一些心血管药物的副作用进一步加重临床症状时，这些病例的治疗是比较困难的。使用重比重丁哌卡因是否能限制向头部扩散，从而避免平面过高尚无定论。有些文章不支持这种观点。但是用20ml 空针抽取 2ml 药物的确不准确，可以使用 2ml、3ml或 5ml 空针。多用的几毫升丁哌卡因可能直接影响到蛛网膜下腔麻醉的范围。在这个病例中，一开始给予了有效的抢救，担当麻醉医师被告知抢救婴儿时，患者的血压尚未完全恢复正常。此时动脉收缩压只有 SOnmiHgo 虽然婴儿迅速有效地抢救成功，但这时麻醉医师的注意力已完全离开了婴儿的母亲。那时患者的血压又降到了 60nmiHgo 由于子宫收缩力弱，产科医师要求使用催产素 10 单位。在剖宫产中，这仅仅是产科医师一个非常普通的医嘱。《英国药典》（还有其他药典）推荐催产素使用剂量为5 单位，而不是 10 单位。当然这一点尚未得到广泛认可。《英国药典》指出：在剖宫产中，胎儿娩出后立即缓慢静脉注射催产素 5 单位。催产素对血管平滑肌有直接松弛...
